Bestätigung über die Durchführung der Verpflichtung der vom Auftragnehmer eingesetzten Personen
Hiermit bestätigt der Auftragnehmer
Name / Geschäftsbezeichnung (der Firma bzw. der Einrichtung)
dem Auftraggeber
Medizinischer Dienst Baden-Württemberg
dass die Personen, die der Auftragnehmer beim Medizinischen Dienst (MD BW) einsetzt, vor dem Einsatz, eine entsprechende Verpflichtungserklärung unterschrieben haben (eigenhändige Unterschrift im Sinne von § 126 BGB).
Hierzu verwendet der Auftragnehmer das vom MD BW zur Verfügung gestellte Muster der „Niederschrift über die Verpflichtung auf das Datengeheimnis, die Verpflichtung zur Wahrung des Sozialgeheimnisses, des Datenschutzes sowie der Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse“ des Medizinischen Dienstes verwendet.
Ja [ ] Nein [ ]
Wenn der Auftragnehmer „Nein“ angekreuzt hat, dann versichert er/sie hiermit, dass eine andere mindestens gleichwertige Erklärung genutzt wird. Diese Erklärung darf nicht weniger regeln als das Muster des MD BW. Der Auftragnehmer trägt dafür Sorge, dass er gegebenenfalls seine bereits in Verwendung stehenden Verpflichtungserklärungen auf Vollständigkeit selbständig prüft.
Der MD BW kann die Vorlage der unterschriebenen Verpflichtungserklärungen jederzeit verlangen.
Ort, Datum
Name, Vorname des Vertretungsberechtigten in Textform (§126b BGB)