Hinweis für Bietergemeinschaften:
Die unter Nr. I.1 bis 4, II.1 und Nr. III.2 geforderten Eigenerklärungen sind von allen Mitgliedern einer Bietergemeinschaft bzw. den für die Eignungsleihe benannten Drittunternehmen zusammen mit dem Angebot einzureichen.
Die unter Nr. III.1, 3 und Nr. IV.1 bis 3 geforderten Eigenerklärungen sind jeweils von dem Mitglied einer Bietergemeinschaft, das für die Eignungserbringung im jeweiligen Punkt vorgesehen ist bzw. dem für die Eignungsleihe im jeweiligen Punkt benannten Drittunternehmer, mit dem Angebot einzureichen.
Firmeninformationen
| Firmenname | Klicken Sie hier, um Text einzugeben. |
| Rechtsform | Klicken Sie hier, um Text einzugeben. |
| Anschrift | Klicken Sie hier, um Text einzugeben. |
| Telefon | Klicken Sie hier, um Text einzugeben. |
| E-Mail-Adresse | Klicken Sie hier, um Text einzugeben. |
| Internetadresse | Klicken Sie hier, um Text einzugeben. |
| Ust.-IdNr. | Klicken Sie hier, um Text einzugeben. |
Ansprechpartner für das Vergabeverfahren
| Ansprechpartner | Klicken Sie hier, um Text einzugeben. |
| Telefon | Klicken Sie hier, um Text einzugeben. |
| E-Mail-Adresse | Klicken Sie hier, um Text einzugeben. |
| Präqualifikation | ja | nein |
| Mein/Unser Unternehmen ist präqualifiziert | [ ] | [ ] |
| Mein/Unser Unternehmen ist bei der Präqualifizierungsdatenbank Klicken Sie hier, um Text einzugeben. unter der Zertifikatsnummer Klicken Sie hier, um Text einzugeben. ggf. Zugangscode Klicken Sie hier, um Text einzugeben. gelistet | ||
| Mir/Uns ist bewusst, dass, soweit die in der Präqualifikation erworbenen Nachweise den Anforderungen unter 2.6.1 und 5.1.9 der Auftragsbekanntmachung sowohl vom Inhalt als auch von der Aktualität nicht zu 100 % entsprechen und diese auch nicht aus der vorgelegten Zertifizierung ohne weitere Recherche hervorgehen, ich/wir die fehlenden Erklärungen im Rahmen dieses Formblatts ergänzen müssen. |
| Einheitliche Europäische Eigenerklärung (EEE) | ja | nein |
| Mein/Unser Unternehmen legt zum vorläufigen Nachweis der Eignung die EEE vor | [ ] | [ ] |
| Mir/Uns ist bewusst, dass, soweit die in der EEE angegebenen Eigenerklärungen den Anforderungen unter 2.6.1 und 5.1.9 der Auftragsbekanntmachung sowohl vom Inhalt als auch von der Aktualität nicht zu 100 % entsprechen, ich/wir die fehlenden Erklärungen im Rahmen dieses Formblatts ergänzen müssen. |
Angaben zur späteren Veröffentlichung von Daten zum Unternehmen in der Vergabebekanntmachung und der Statistikmeldung
| Angabe der Größe des Wirtschaftsteilnehmers: Eine Einordnung der Größe des Wirtschaftsteilnehmers erfolgt gemäß Statistischem Bundesamt über folgende Definition: * Kleinstunternehmen: bis 9 Beschäftigte und bis 2 Millionen Euro Umsatz * Kleines Unternehmen: bis 49 Beschäftigte und bis 10 Millionen Euro Umsatz und kein Kleinstunternehmen * Mittleres Unternehmen: bis 249 Beschäftigte und bis 50 Millionen Euro Umsatz und kein kleines Unternehmen * Großunternehmen: über 249 Beschäftigte oder über 50 Millionen Euro Umsatz |
| [ ] Kleinstunternehmen |
| [ ] Kleines Unternehmen |
| [ ] Mittleres Unternehmen |
| [ ] Großunternehmen |
| Name/n des/der wirtschaftlich Berechtigten gem. § 3 (2) GwG und dessen/deren Staatsangehörigkeit/en | ||
| Das Unternehmen ist börsennotiert: Falls das Unternehmen nicht börsennotiert ist, nachfolgend Angabe des/der Namen/s und der Staatsangehörigkeit/en des/der wirtschaftlich Berechtigten. | ja | nein |
| [ ] | [ ] |
| Name des wirtschaftlich Berechtigten | Staatsangehörigkeit |
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Gibt es mehr als drei wirtschaftlich Berechtigte, legen Sie die Angaben Ihrem Angebot bitte auf einer separaten Anlage bei.
I Angaben über das Nichtvorliegen von Ausschlussgründen nach §§ 123; 124 GWB
Hinweis bei Vorliegen von Ausschlussgründen nach den §§ 123 bzw. 124 GWB:
Wenn Sie einen der nachgenannten Ausschlussgründe erfüllen, sind auf gesonderter Anlage Angaben zum/zu den entsprechenden Ausschlussgrund/-gründen sowie zu den Umständen, die das Vorliegen des/der vorgenannten zwingenden bzw. fakultativen Ausschlussgrundes/-gründe nach § 123 bzw. § 124 GWB begründen, zu machen und ggf. die Darstellung der Maßnahmen zur Selbstreinigung im Sinne von § 125 GWB bzw. der Maßnahmen gemäß § 123 Abs. 4 S. 2 GWB zu erläutern, andernfalls wird das Angebot von der weiteren Wertung ausgeschlossen.
- Angaben über das Vorliegen zwingender Ausschlussgründe nach § 123 Abs. 1 Nr. 1 bis 10
| Eine Person, deren Verhalten nach § 123 Abs. 3 GWB meinem/unserem Unternehmen zuzurechnen ist, wurde rechtskräftig verurteilt oder gegen mein/unser Unternehmen wurde eine Geldbuße nach § 30 OWiG rechtskräftig festgesetzt wegen einer Straftat nach: | ja | nein |
| § 129 StGB (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a StGB (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b StGB (Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland) | [ ] | [ ] |
| § 89c StGB (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Abs. 2 Nr. 2 StGB zu begehen | [ ] | [ ] |
| § 261 StGB (Geldwäsche) | [ ] | [ ] |
| § 263 StGB (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden | [ ] | [ ] |
| § 264 StGB (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden | [ ] | [ ] |
| § 299 StGB (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr), §§ 299a und 299b StGB (Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen) | [ ] | [ ] |
| § 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern) oder § 108f des Strafgesetzbuchs (unzulässige Interessenwahrnehmung) | [ ] | [ ] |
| den §§ 333 und 334 StGB (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a StGB (Ausländische und internationale Bedienstete) | [ ] | [ ] |
| Art. 2 § 2 IntBestG (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) | [ ] | [ ] |
| den §§ 232, 232a Abs. 1 bis 5, 232b bis 233a StGB (Menschenhandel, Zwangsprostitution, Zwangsarbeit, Ausbeutung der Arbeitskraft, Ausbeutung unter Ausnutzung einer Freiheitsberaubung). | [ ] | [ ] |
- Angaben über das Vorliegen zwingender Ausschlussgründe nach § 123 Abs. 4 GWB
| ja | nein | |
| Mein/Unser Unternehmen ist seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung nachgekommen. | [ ] | [ ] |
- Angaben über das Vorliegen fakultativer Ausschlussgründe nach § 124 Abs. 1 Nr. 1 bis 4 GWB
| Mein/Unser Unternehmen | ja | nein |
| hat bei der Ausführung öffentlicher Aufträge gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen. | [ ] | [ ] |
| ist zahlungsunfähig oder es ist über das Vermögen meines/unseres Unternehmens ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden, bzw. es ist die Eröffnung eines solchen Verfahrens mangels Masse abgelehnt worden und/oder mein/unser Unternehmen befindet sich im Verfahren der Liquidation und/oder hat seine Tätigkeit eingestellt. | [ ] | [ ] |
| bzw. eine Person, deren Verhalten nach § 123 Abs. 3 GWB meinem/unserem Unternehmen zuzurechnen ist, hat im Rahmen der beruflichen Tätigkeit eine schwere Verfehlung begangen, durch die die Integrität meines/unseres Unternehmens infrage gestellt wird. | [ ] | [ ] |
| hat Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken. | [ ] | [ ] |
- Angaben über das Vorliegen fakultativer Ausschlussgründe nach § 124 Abs. 2 GWB
| Mein/Unser Unternehmen oder deren nach Satzung oder Gesetz Vertretungsberechtigte ist/sind wegen eines Verstoßes nach | ja | nein |
| § 23 AEntG und/oder § 21 MiLoG und/oder § 404 Abs. 2 Nr. 3 des Dritten Buches SGB mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500 € belegt worden. | [ ] | [ ] |
| den §§ 10, 10a oder 11 des SchwarzArbG zu einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen rechtskräftig verurteilt worden. | [ ] | [ ] |
| § 8 Abs. 1 Nr. 2, §§ 10 und 11 SchwarzArbG, § 404 Abs. 1 oder 2 Nr. 3 des Dritten Buches SGB, §§ 15, 15a, 16 Abs. 1 Nr. 1, 1c, 1d, 1f oder 2 des AÜG oder § 266a Abs. 1 bis 4 des SGB zu einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als neunzig Tagessätzen verurteilt oder mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500 € belegt worden. | [ ] | [ ] |
| § 24 Abs. 1 LkSG mit einer Geldbuße von wenigstens 175.000 € belegt worden. | [ ] | [ ] |
II Angaben gemäß Auftragsbekanntmachung Punkt 5.1.9: Befähigung zur Berufsausübung einschließlich Auflagen hinsichtlich der Eintragung in einem Berufs- oder Handelsregister
- Angaben über die Eintragung in einem Berufs- oder Handelsregister
| Angabe, bei welchem Amtsgericht der Bieter gemeldet ist unter Angabe der Handelsregisternummer | Mein/Unser Unternehmen ist beim Amtsgericht Klicken Sie hier, um Text einzugeben. unter Handelsregisternummer Klicken Sie hier, um Text einzugeben. gemeldet. | |
| Mein/Unser Unternehmen ist zur Eintragung im Handelsregister nicht verpflichtet | [ ] | |
| Alternativ:1) Mein/Unser Unternehmen kann den Nachweis der Befähigung zur Berufsausübung durch nebenstehende Angaben erbringen | Klicken Sie hier, um Text einzugeben. |
1) Wenn Ihr Unternehmen in einem anderen Staat niedergelassen ist, bitte entsprechenden Nachweis nach Rechtsvorschrift des Staates, in dem das Unternehmen niedergelassen ist, beifügen.
III Angaben gemäß Auftragsbekanntmachung Punkt 5.1.9: wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit
- Berufshaftpflicht-/Betriebshaftpflichtversicherung
| Mein/Unser Unternehmen | ja | nein |
| hat eine Berufs-/Betriebshaftpflichtversicherung für Personen-, Sach- und Vermögensschäden,für Tätigkeitsschädensowie Schlüsselverlustrisiko abgeschlossen. | [ ] | [ ] |
| Die derzeitigen Deckungssummen unterschreiten die Mindestdeckungssummen gemäß § 13 Ziffer 5 der BVB Reinigung. Wenn ja: Mein/Unser Unternehmen wird diese innerhalb zwei Wochen nach Vertragsschluss anpassen. | [ ] [ ] | [ ] [ ] |
| Ich/Wir werde/n die Berufs-/Betriebshaftpflichtversicherung für Personen-, Sach- und Vermögensschäden, für Tätigkeitsschädensowie Schlüsselverlustrisiko in Höhe der Mindestdeckungssummen gem. § 13 Ziffer 5 der BVB Reinigung über die gesamte Vertragslaufzeit aufrechterhalten. | [ ] | [ ] |
- Berufsgenossenschaft
| Mein/Unser Unternehmen | ja | nein |
| hat seine Zahlungsverpflichtungen zur gesetzlichen Unfallversicherung bis zum heutigen Tag erfüllt | [ ] | [ ] |
| Bitte geben Sie nachfolgend den Namen und die Unternehmensnummer Ihrer Berufsgenossenschaft an Mein/Unser Unternehmen ist Mitglied der Berufsgenossenschaft Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unternehmensnummer Klicken Sie hier, um Text einzugeben. |
- Angaben über Umsatzzahlen der letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahre
| Geschäftsjahr | Umsatzzahlen in Euro |
| 2023 | Klicken Sie hier, um Text einzugeben. |
| 2024 | Klicken Sie hier, um Text einzugeben. |
| 2025 | Klicken Sie hier, um Text einzugeben. |
IV Angaben gemäß Auftragsbekanntmachung Punkt 5.1.9: technische und berufliche Leistungsfähigkeit
- Angaben über die durchschnittliche jährliche Beschäftigtenzahl des Unternehmens in den letzten drei Jahren
| Geschäftsjahr | Mitarbeiterzahlen |
| 2023 | Klicken Sie hier, um Text einzugeben. |
| 2024 | Klicken Sie hier, um Text einzugeben. |
| 2025 | Klicken Sie hier, um Text einzugeben. |
- Angabe, ob Teile des Auftrags das Unternehmen unter Umständen als Unteraufträge zu vergeben beabsichtigt
| Mein/Unser Unternehmen | ja | nein |
| beabsichtigt, für Teilleistungen Nachunternehmer einzusetzen. Wenn ja, bitte Formblatt „Verzeichnis Unternehmerleistungen“ ausgefüllt einreichen. | [ ] | [ ] |
- Referenzen:
3.1 Los 1: Unterhaltsreinigung von Verwaltungsgebäuden
Als nach Leistungsbereich vergleichbar gelten nur solche Referenzen, die folgende Anforderungen erfüllen:
- es müssen Verwaltungsgebäude gereinigt werden.
- es müssen Unterhaltsreinigungsarbeiten durchgeführt werden.
Erforderlich ist, dass der Bieter für alle Leistungsbereiche ausnahmslos mindestens eine Referenz vorweisen kann.
Referenz 1
Ausführungsort Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Anschrift Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Auftraggeber Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Art der zu erbringenden Leistung Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Leistungszeitraum Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Ansprechpartner mit Telefonnummer Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Referenz 2
Ausführungsort Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Anschrift Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Auftraggeber Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Art der zu erbringenden Leistung Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Leistungszeitraum Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Ansprechpartner mit Telefonnummer Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Referenz 3
Ausführungsort Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Anschrift Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Auftraggeber Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Art der zu erbringenden Leistung Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Leistungszeitraum Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Ansprechpartner mit Telefonnummer Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Referenz 4
Ausführungsort Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Anschrift Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Auftraggeber Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Art der zu erbringenden Leistung Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Leistungszeitraum Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Ansprechpartner mit Telefonnummer Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Wenn Sie mehr als vier Referenzen angeben möchten, legen Sie diese Ihrem Angebot bitte auf einer separaten Anlage bei.
3.2 Los 2: Unterhalts- und Grundreinigung von Schulen
Anmerkung: bitte bei „Art der zu erbringenden Leistung“ die entsprechende Leistung ankreuzen.
Als nach Leistungsbereich vergleichbar gelten nur solche Referenzen, die folgende Anforderungen erfüllen:
- es müssen Schulen gereinigt werden.
- es müssen Unterhalts- und Grundreinigungsarbeiten durchgeführt werden.
Die benannten Referenzen können dabei die geforderten Leistungsbereiche auch kumulativ abdecken. Die Leistungsbereiche müssen also nicht durch eine einzige Referenz abgedeckt werden, sondern können auch durch einzelne Referenzen umfasst sein. Erforderlich bleibt gleichwohl, dass der Bieter für alle Leistungs-bereiche ausnahmslos mindestens eine Referenz vorweisen kann.
Referenz 1
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Anschrift Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Auftraggeber Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Art der zu erbringenden Leistung [ ] Unterhaltsreinigung [ ] Grundreinigung
Leistungszeitraum Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Ansprechpartner mit Telefonnummer Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Referenz 2
Ausführungsort Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Anschrift Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Auftraggeber Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Art der zu erbringenden Leistung [ ] Unterhaltsreinigung [ ] Grundreinigung
Leistungszeitraum Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Ansprechpartner mit Telefonnummer Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Referenz 3
Ausführungsort Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Anschrift Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Auftraggeber Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Art der zu erbringenden Leistung [ ] Unterhaltsreinigung [ ] Grundreinigung
Leistungszeitraum Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Ansprechpartner mit Telefonnummer Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Referenz 4
Ausführungsort Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Anschrift Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Auftraggeber Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Art der zu erbringenden Leistung [ ] Unterhaltsreinigung [ ] Grundreinigung
Leistungszeitraum Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Ansprechpartner mit Telefonnummer Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
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