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15.1.43-51761-403-26 Offenes Verfahren
Einwilligungserklärung
gem. Abschnitt 2 Ergänzende Vorschriften zur Rechtmäßigkeit der Datenverarbeitung des Gesetzes zur Ausfüllung der Verordnung (EU) 2016/679 und zur Anpassung des allgemeinen Datenschutzrechts in Sachsen-Anhalt (Datenschutz-Grundverordnungs- Ausfüllungsgesetzes Sachsen-Anhalt – DSAG LSA)
Hiermit willige ich ein, dass vor der Aufnahme meiner Tätigkeit als
Mitarbeiter/in eines Dienstleistungsunternehmens für den Auftrag „Unterhaltsreinigung/Glasreinigung“
in den Objekten der Polizeiinspektion Magdeburg zu meiner Person von der jeweiligen Polizeiinspektion personenbezogene Daten automatisiert und nicht automatisiert erhoben, verarbeitet und genutzt werden dürfen.
Der Zweck der Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner personenbezogenen Daten besteht darin zu prüfen, ob zu meiner Person strafrechtlich relevante Sachverhalte vorliegen und deshalb aus Gründen der Sicherheit möglicherweise Bedenken gegen die Ausübung der o.a. Tätigkeit bestehen. Für diese Überprüfung können polizeiliche Informations- / Auskunfts- und Recherchesysteme (automatisiert) sowie Akten (nicht automatisiert) genutzt werden.
Eine Übermittlung meiner personenbezogenen Daten an Dritte, dazu gehört auch das Ergebnis der Überprüfung, erfolgt nicht.
Aus der Verweigerung meiner Einwilligung folgt, dass ich die o. g. Tätigkeit nicht ausüben kann. Weitere Folgen hat die Verweigerung meiner Einwilligung nicht.
Mir ist bekannt, dass die Einwilligung Voraussetzung der vorgesehenen Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung meiner personenbezogenen Daten durch die jeweilige Polizeiinspektion für den o. g. Zweck ist, und dass die Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden kann.
Persönliche Angaben der/ des Einwilligenden:
Familienname/ Geburtsname: ………………………………………………………..
Vorname: ………………………………………………………..
Geburtsdatum: ……………………………………………………….
Geburtsort: ……………………………………………………….
Wohnanschrift: ……………………………………………………….
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Datum, Unterschrift der/ des Einwilligenden