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Eigenerklärung zur Eignung
Angabe der Unternehmensdaten
| Vollständiger Name der Firma | |
|---|---|
| Rechtsform | |
| Name Inhaber / Geschäftsführer / Aufsichtsrat / Vorstand | |
| Registerart / Registernummer / Registerort (wenn zutreffend) | |
| Steuernummer | |
| Umsatzsteuer-ID-Nummer | |
| Ist das Unternehmen ein KMU? | |
| Bankverbindung | |
| Kreditinstitut | |
| IBAN | |
| BIC | |
| Adressdaten | |
| Straße und Hausnummer | |
| Postleitzahl und Ort / ggfs. Postfach | |
| Staat | |
| Kontaktdaten | |
| Telefonnummer | |
| Telefaxnummer | |
| Mobilfunknummer | |
| E-Mail-Adresse | |
| Homepage |
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Umsätze der letzten 3 Geschäftsjahre
Ich/Wir erkläre(n) die folgenden Umsatzangaben in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit er Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen
| Geschäftsjahr | Gesamtumsatz | ||
|---|---|---|---|
| 1 | Euro/Brutto | ||
| 2 | Euro/Brutto | ||
| 3 | Euro/Brutto |
Mitarbeiter der letzten 3 Geschäftsjahre
Ich/Wir erkläre(n) die jahresdurchschnittliche Mitarbeiteranzahl in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren
| Geschäftsjahr | Anzahl der Mitarbeiter | |
|---|---|---|
| 1 | ||
| 2 | ||
| 3 |
Eigenerklärung zur Berufshaftpflichtversicherung
Ich/Wir erkläre(n), dass unser Unternehmen für die Ausführung der Leistung über eine Betriebshaftpflichtversicherung verfügt, deren Deckungssummen für Personen-, Sach- und Vermögensschäden branchenüblich sind. Als Nachweis zur verlangten Versicherung ist beigefügt eine aktuell gültige (nicht älter als 12 Monate) Bescheinigung eines Versicherungsunternehmens, dass es eine solche Versicherung mit dem Bieter bereits abgeschlossen ist oder es bereit ist, im Auftragsfall eine solche abzuschließen.
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Erklärung/Angaben zu Referenzen
Tabellarische Referenzaufstellung mit Referenzen der letzten 3 Geschäftsjahre (ab 2023) im Hinblick auf die ausgeschriebenen Leistungen, jeweils unter konkreter Benennung des Auftraggebers nebst Ansprechpartner und Erreichbarkeit, des Auftragsgegenstandes, der Bearbeitungszeit und der Anzahl der eingesetzten Mitarbeiter
Anforderungen:
Zu benennen sind dabei
Referenzen für den Nachweis der Eignung: • Zu benennen sind mindestens 2 Referenzen über abgeschlossene vergleichbare Leistungen; nachzuweisen ist dabei ein vergleichbarer Leistungsumfang (gemäß Leistungsbeschreibung/Leistungsverzeichnis). • Der Nachweis der Erbringung der Leistungen kann durch Vorlage mehrerer Referenzen aus dem Zeitraum ab 2023 erbracht werden.
Der Auftraggeber behält sich vor, die Angaben durch Nachfrage zu verifizieren.
Hinweis: Sollten Sie Angaben zu Ihren Referenzen ergänzen wollen, können weitere Ausführungen als Anlage beigefügt werden.
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| Referenz 1 | |
|---|---|
| Bezeichnung des Referenzprojekts | |
| Auftragsgegenstand (Art der Leistung) | |
| Auftraggeber (Name, Adresse, Ansprech- partner, Kontakt- daten, Angabe der Mitarbeiteranzahl) | |
| Laufzeit/ Bearbeitungszeitraum | |
| Auftragsvolumen | |
| Anzahl eingesetzter Mitarbeiter | |
| kurze Beschreibung der erbrachten Leistungen, insbesondere hinsichtlich des Leistungsumfanges |
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| Referenz 2 | |
|---|---|
| Bezeichnung des Referenzprojekts | |
| Auftragsgegenstand (Art der Leistung) | |
| Auftraggeber (Name, Adresse, Ansprech- partner, Kontakt- daten, Angabe der Mitarbeiteranzahl) | |
| Laufzeit/ Bearbeitungszeitraum | |
| Auftragsvolumen | |
| Anzahl eingesetzter Mitarbeiter | |
| kurze Beschreibung der erbrachten Leistungen, insbesondere hinsichtlich des Leistungsumfanges |
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| Referenz 3 | |
|---|---|
| Bezeichnung des Referenzprojekts | |
| Auftragsgegenstand (Art der Leistung) | |
| Auftraggeber (Name, Adresse, Ansprech- partner, Kontakt- daten, Angabe der Mitarbeiteranzahl) | |
| Laufzeit/ Bearbeitungszeitraum | |
| Auftragsvolumen | |
| Anzahl eingesetzter Mitarbeiter | |
| kurze Beschreibung der erbrachten Leistungen, insbesondere hinsichtlich des Leistungsumfanges |
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| Referenz 4 | |
|---|---|
| Bezeichnung des Referenzprojekts | |
| Auftragsgegenstand (Art der Leistung) | |
| Auftraggeber (Name, Adresse, Ansprech- partner, Kontakt- daten, Angabe der Mitarbeiteranzahl) | |
| Laufzeit/ Bearbeitungszeitraum | |
| Auftragsvolumen | |
| Anzahl eingesetzter Mitarbeiter | |
| kurze Beschreibung der erbrachten Leistungen, insbesondere hinsichtlich des Leistungsumfanges |
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| Referenz 5 | |
|---|---|
| Bezeichnung des Referenzprojekts | |
| Auftragsgegenstand (Art der Leistung) | |
| Auftraggeber (Name, Adresse, Ansprech- partner, Kontakt- daten, Angabe der Mitarbeiteranzahl) | |
| Laufzeit/ Bearbeitungszeitraum | |
| Auftragsvolumen | |
| Anzahl eingesetzter Mitarbeiter | |
| kurze Beschreibung der erbrachten Leistungen, insbesondere hinsichtlich des Leistungsumfanges |
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Eigenerklärung zur Qualifikation
Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Beschäftigten zur Verfügung stehen und diese im Auftragsfall ausschließlich von dafür qualifiziertem und sachkundigem Personal erbracht wird.
Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft
Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir Mitglied der Berufsgenossenschaft bin/sind. Als Nachweis ist beigefügt eine gültige Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft.
Eintragung Berufsregister
Ich bin/wir sind eingetragen bei/im:
Handelsregister (bei Eintragungspflicht ist ein Nachweis beizufügen)
Industrie- und Handelskammer (bei Eintragung ist ein Nachweis beizufügen)
Handwerkskammer (bei Eintragung ist ein Nachweis beizufügen)
Zusammenfassung der gemäß dieser Eigenerklärung beizufügenden Unterlagen:
- Nachweis Haftpflichtversicherung, nicht älter als 1 Jahr
- aktuell gültige Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft
- ggf. Auszug Handelsregister, nicht älter als 1 Jahr
- ggf. Eintragungsnachweise IHK und/oder HWK
Ort, Datum Bieter (Angabe Namen des Erklärenden)
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