| Eigenerklärung zur Eignung (vom Bieter/Mitglied der Bietergemeinschaft sowie zugehörigen Unterauftragnehmern auszufüllen) Bitte Zutreffendes ausfüllen bzw. ankreuzen. |
| Maßnahmennummer: | Vergabenummer: | |||
| Maßnahme | ||||
| Leistung: | ||||
| [ ] 1 Bewerber [ ] 1 Bieter [ ] 1 Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft [ ] 1 Unterauftragnehmer [ ] 1 anderes Unternehmen | [Name, Anschrift und USt-IdNr. des Unternehmens] |
| Es gelten die Bewerbungsbedingungen (BWB) für die Vergabe von freiberuflichen Dienstleistungen II.18 des VHF Bayern. |
I. Nichtvorliegen von Ausschlussgründen
- Angabe über Ausschlussgründe gemäß § 123 und § 124 GWB
| Ich/Wir erkläre(n), dass für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß den §§ 123 und 124 GWB vorliegen, die meine/unsere Zuverlässigkeit in Frage stellen. Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir bzw. ein nach Satzung oder Gesetz für den Bieter Vertretungsberechtigter in den letzten zwei Jahren nicht 1. gem. § 21 Abs. 1 Arbeitnehmerentsendegesetz oder 2. gem. § 98c Aufenthaltsgesetz oder 3. gem. § 19 Mindestlohngesetz oder 4. gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 und 2 Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetz mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 € belegt worden bin/sind. |
- Angabe über Selbstreinigung
| [ ] 1 | Mein/Unser Unternehmen hat eine erfolgreiche Selbstreinigung durchgeführt. Die Bestätigung(en) werde(n) ich/wir auf Verlangen vorlegen. |
II. Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung
[x] 2 1**. Erbringung der Dienstleistung durch einen besonderen Berufsstand**
| Ich/Wir erfülle(n) die Voraussetzungen des geforderten besonderen Berufsstands. |
| Falls mein(e)/unser(e) Bewerbung/Angebot in die engere Wahl kommt, werde(n) ich/wir zur Bestätigung meiner/unserer Erklärung auf gesondertes Verlangen innerhalb der gesetzten Frist vorlegen: Nachweis über Eintragung in das Berufsregister bzw. nach Art. 2 BauKaG, sowohl für den Bieter, als auch für jedes Mitglied der Bietergemeinschaft bzw. für jeden anderen Unternehmer, deren Kapazität sich bedient wird. |
III. Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit
[x] 2 1. Angaben zur Berufshaftpflichtversicherung
| Ich/Wir habe(n) eine Berufshaftpflichtversicherung mit einer Deckungssumme für | ||
| Personenschäden in Höhe von: | [x] 2 | 3.000.000,-2 Mio. € |
| [ ] 2 | wie in beiliegendem Vertrag angegeben | |
| für sonstige Schäden (Sach- und Vermögensschäden) in Höhe von: | [x] 2 | 3.000.000,- 2 Mio. € |
| [ ] 2 | wie in beiliegendem Vertrag angegeben | |
| bei einem in einem Mitgliedstaat der EU oder eines Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum zugelassenen Versicherungsunternehmen. Die Deckung ist über die gesamte Vertragslaufzeit uneingeschränkt erhalten. | ||
| Falls mein(e)/unser(e) Bewerbung/Angebot in die engere Wahl kommt, werde(n) ich/wir auf Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten Frist den erforderlichen Nachweis der Berufshaftpflichtversicherungsdeckung oder eine Erklärung des Versicherungsunternehmens, mit der dieses den Abschluss der geforderten Haftpflichtleistungen und Deckungsnachweise im Auftragsfall zusichert, vorlegen. |
[x] 2 2. Angaben zum Umsatz des Unternehmens
| Der Umsatz meines/unseres Unternehmens betrug in den letzten 3² abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit er Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind, unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen: | Jahr | Umsatz (brutto) |
| 1 | 1 € | |
| 1 | 1 € | |
| 1 | 1 € | |
| Falls mein(e)/unser(e) Bewerbung/Angebot in die engere Wahl kommt, werde(n) ich/wir auf Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten Frist zum Nachweis eine Bestätigung eines vereidigten Wirtschaftsprüfers/Steuerberaters oder entsprechend testierte Jahresabschlüsse oder entsprechend testierte Gewinn- und Verlustrechnungen vorlegen. |
[x] 2 3.Angaben zu vorhandenen Mitarbeitern
| Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Mitarbeiter zur Verfügung stehen. Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt, gebe(n) ich/wir die Zahl der in den letzten 3 2 abgeschlossenen Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Mitarbeiter, gegliedert nach Lohngruppen mit extra ausgewiesenem Leitungspersonal, an. |
| [x] 2 Die Angaben zu den Mitarbeitern sind abweichend von o.g. Anforderung mit dem Angebot abzugeben, siehe hierzu das zur Verfügung gestellte Dokument „Wertungskriterien zu II-6 Eigenerklärung“. |
IV. Technische und berufliche Leistungsfähigkeit
[x] 2 1. Angaben zu bereits erbrachten Leistungen
| Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten 5 2 Geschäftsjahren vergleichbare Leistungen ausgeführt habe(n). |
| Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde(n) ich/wir eine Auflistung von 3 2 Referenzen über erbrachte Leistungen oder Projekte innerhalb des oben genannten Zeitraums vorlegen, die mit der zu vergebende Leistung vergleichbar sind. Für die Referenzen ist das zur Verfügung gestellte Formblatt „Anlage Referenzliste“ zu verwenden. Dort sind die aufgeführten Angaben einzutragen, insbesondere: * Objektbeschreibung * Aufgabe und Umfang der Leistung * Erbringungszeitraum * Bauweise * Häufigkeit der Begehungen * Angabe, ob öffentlicher oder privater Empfänger, Kontaktdaten des Ansprechpartners (aus datenschutzrechtlichen Gründen muss nicht zwingend der Name einer Person angegeben werden) |
| [x] 2 Die geforderten 3 Referenzen sind abweichend vom o.g. Anforderung mit dem Angebot abzugeben. Dafür sind die vorgegebenen Referenzformblätter zu verwenden, aus denen hervorgehen muss, dass die vorstehend genannten Anforderungen an die Vergleichbarkeit gegeben sind. |
[x] 22. Angaben zur Bürostruktur
| Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Arbeitskräfte zur Verfügung stehen. |
| Eine Darstellung der Bürostruktur anhand eines Organigramms, mit Angaben zur Funktion und Qualifikation, sowie Berufserfahrung aller Mitarbeiter legen wir vor, siehe hierzu das zur Verfügung gestellte Dokument „Wertungskriterien zu II-6 Eigenerklärung“. |
| [x] 2 Die Angaben sind abweichend vom o.g. Anforderung mit dem Angebot abzugeben. |
[x] 2 3. Angaben zur Ausstattung meines Unternehmens
| Ich/Wir erkläre(n), dass die für die Ausführung der Leistung notwendige Ausstattung, Geräte, technische Ausrüstung, inkl. verwendete Hardware und Software zur Verfügung stehen. Auf Verlangen der Vergabestelle wird eine Auflistung der vorhandenen technischen Ausrüstung über die das Unternehmen verfügt vorgelegt. |
- Angaben zur wirtschaftlich-finanziellen oder/und technisch-beruflichen Eignungsleihe und zu Unterauftragnehmern
| [ ] 1 | Ich/Wir werde(n) mich/uns der Kapazitäten anderer Unternehmen bedienen. | |
| [ ] 2 | Ein Verzeichnis (FB II.7) der anderen Unternehmen mit den zugehörigen Teilleistungen muss auf Verlangen der Vergabestelle auf gesonderte Aufforderung vorgelegt werden. | |
| [x] 2 | Ein Verzeichnis (FB II.7) der anderen Unternehmen mit den zugehörigen Teilleistungen muss beigelegt werden. | |
| Die Verpflichtungserklärung/en dieses/r Unternehmen(s), dass diesem/n die erforderlichen Mittel zur Verfügung stehen, werde(n) ich/wir auf gesonderte Aufforderung hin vorlegen. | ||
| [ ] 1 | Ich/Wir werde(n) Teile des Auftrags unter Umständen als Unteraufträge weiter vergeben. | |
| [ ] 2 | Ein Verzeichnis (FB II.7) der anderen Unternehmen mit den zugehörigen Teilleistungen muss auf Verlangen der Vergabestelle auf gesonderte Aufforderung vorgelegt werden. | |
| [x] 2 | Ein Verzeichnis (FB II.7) der anderen Unternehmen mit den zugehörigen Teilleistungen muss beigelegt werden. |
- Zusätzliche erforderliche Nachweis, die einzureichen sind:
| [x] 2 | Befähigungsnachweis, Nachweis über die berufliche Qualifikation sowie über die Berechtigung zum Führen der Berufsbezeichnung |
| [x] 2 | DGUV Information 205-003, vfdb-RL 121-09/01, VdS 3111 oder gleichwertig |
| [x] 2 | Nachweis der Tätigkeit im Bereich Brandschutzberatung, Arbeitssicherheit, Bau- oder Brandschutzkoordinator oder gleichwertig |
| [x] 2 | Handelsregisterauszug, soweit zutreffend |
- Verzeichnis aller vom Bieter bzw. von der Bietergemeinschaft beigefügten Erklärungen, Nachweise und sonstiger Unterlagen, die Bestandteil dieser Erklärung sind:
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- Erklärungen
| Ich/Wir erkläre(n) förmlich, dass die von mir/uns angegebenen Informationen genau und korrekt sind und ich/wir mir/uns der Konsequenzen einer schwerwiegenden Täuschung bewusst bin/sind. Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir auf Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten, angemessenen Frist die erforderlichen Nachweise und Bescheinigungen und dgl. zu meinen/unseren nachstehenden Erklärungen vorlege(n). Mir/Uns ist bekannt, dass mein/unser Angebot ausgeschlossen wird, wenn diese Unterlagen nicht vollständig innerhalb der gesetzten Frist vorgelegt werden. Das Unternehmen stimmt förmlich zu, dass der Öffentliche Auftraggeber Zugang zu den Unterlagen erhält, mit denen die Informationen belegt werden, die das Unternehmen für die Zwecke dieses Vergabeverfahrens angegeben hat. Die Eigenerklärung besteht aus diesem Dokument und ggf. weiteren Unterlagen, die als Anlage beigefügt wurden. |
| _________________________ (Ort, Datum, Unterschrift) 3 Bei elektronischer Einreichung ohne Unterschrift gültig. | |
| Ist bei einem elektronisch übermittelten Angebot in Textform der Bieter nicht zu erkennen, wird das Angebot ausgeschlossen. |
3 nur erforderlich, wenn diese Eigenerklärung nicht Bestandteil eines Angebotes ist