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Anlage zum Teilnahmeantrag/Angebot „Eigenerklärung Sanktionen Russland"
Aktenzeichen: ________________________
Eigenerklärung zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen
nach Artikel 5k der Verordnung (EU) 833/2014 des Rates
(von jedem Bewerber/Bieter/Mitglied einer Bewerber- oder Bietergemeinschaft auszufüllen und einzureichen)
Firmenbezeichnung: ________________________________________________
Anschrift: ________________________________________________________
Mit der Verordnung EU Nr. 833/2014 wurden umfangreiche Sanktionen gegen die Russische Föderation in Kraft gesetzt. Diese betreffen auch die Vergabe Öffentlicher Aufträge. Zum Nachweis, dass bei Ihnen kein entsprechender Ausschlussgrund vorliegt, verlangt das Beschaffungsamt des BMI von Ihnen die nachfolgende Eigenerklärung.
Wir weisen darauf hin, dass Ihr Unternehmen gemäß § 124 Abs. 1 Nr. 8 GWB von der Teilnahme an dem Vergabeverfahren ausgeschlossen werden kann, wenn Sie in Bezug auf hier aufgeführten Ausschlussgründe eine schwerwiegende Täuschung begehen, Auskünfte zurückhalten oder nicht in der Lage sind, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln.
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Ich erkläre, dass ich/wir nicht zu nachfolgend aufgeführten Personen, Organisationen oder Einrichtungen zählen: a. Russische Staatsangehörige, in Russland ansässige natürliche Personen oder in Russland niedergelassene juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, b. Juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, deren Anteile zu über 50 % unmittelbar oder mittelbar von einer der unter Buchstabe a genannten Organisationen gehalten werden, oder c. Natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, die im Namen oder auf Anweisung einer der unter Buchstabe a oder b genannten Organisationen handeln.
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Ich erkläre, dass am Auftrag keine Unternehmen im Sinne der Nr. 1 als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Sinne der Richtlinien über die öffentliche Auftragsvergabe in Anspruch genommen werden (Eignungsleihe) beteiligt sind, soweit mehr als 10% des Auftragswertes auf das jeweilige Unternehmen entfallen.
Beschaffungsamt des BMI Seite 1 von 2 Stand: 20.01.2023
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Anlage zum Teilnahmeantrag/Angebot „Eigenerklärung Sanktionen Russland"
Aktenzeichen: ________________________
Sofern bei Ihnen einer der unter 1. oder 2. genannten Ausschlussgründe vorliegt, erläutern Sie bitte auf gesonderter Anlage, ob und warum eine Vergabe bzw. Fortsetzung der Erfüllung des Vertrages unter den Voraussetzungen des Art. 5k Abs. 2 der Verordnung (EU) 833/2014 aus Ihrer Sicht erforderlich und möglich ist.
Ort, Datum Vor- und Nachname der zuständigen erklärenden Person
Beschaffungsamt des BMI Seite 2 von 2 Stand: 20.01.2023