P-40137_Formular_Bietergemeinschaft_TWP.pdf

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Optional auszufüllen bei Bewerbergemeinschaften

Angaben für jedes Mitglied der Bewerbergemeinschaft

Verhandlungsverfahren

mit vorgeschaltetem Teilnahmewettbewerb

Neubau Campusmensa Rottenburg am Neckar

Leistungen der Tragwerksplanung

Auftraggeberin Stadt Rottenburg am Neckar Marktplatz 18 72108 Rottenburg am Neckar

Verfahrensbetreuung Kubus360 GmbH Ansprechpartnerin: Frau Evmarie Zell Vogelrainstraße 25 70199 Stuttgart +49 (0)711 / 66 48 15 20

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Verhandlungsverfahren mit vorgeschaltetem TN-Wettbewerb – Leistungen der Tragwerksplanung Neubau Campusmensa Rottenburg am Neckar

Inhaltsverzeichnis

WICHTIG: Allgemeine Hinweise zum Verfahren

 Es sind nur die geforderten Unterlagen einzureichen. Darüber hinaus gehende oder abweichend ein- gereichte Unterlagen werden bei der Wertung nicht berücksichtigt.

 Der Auftraggeber behält sich vor, Belege für die abgegebenen Erklärungen anzufordern.

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Verhandlungsverfahren mit vorgeschaltetem TN-Wettbewerb – Leistungen der Tragwerksplanung Neubau Campusmensa Rottenburg am Neckar

Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit bewerbe/n ich mich/wir uns als Teil der Bewerbergemeinschaft um die Teilnahme an oben genannten Vergabeverfahren. Nachstehend erhalten Sie die geforderten Angaben und Erklärungen.

Angaben zum Mitbewerber

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Eigenerklärung „Wirtschaftliche Verknüpfung“

Erklärung, ob und auf welche Art wirtschaftliche Verknüpfungen mit anderen Unternehmen bestehen:

☐ Nein

☐ Ja, auf folgende Art:

Liegen beim verknüpften Unternehmen Ausschlussgründe nach §§ 123, 124 GWB vor?

☐ Nein

☐ Ja*, folgende: _____________________________________________________________________

• Maßnahmen der Bewerberin oder des Bewerbers zur Selbstreinigung nach § 125 GWB sind als geson- derte Erklärung mit diesem Bewerbungsformblatt einzureichen.

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Eigenerklärung „Ausschlussgründe“

Auf Verlangen der Auftraggeberin müssen Nachweise zu den nachfolgenden Punkten zur Verfügung gestellt werden.

☐ Ich/wir versichere/versichern mit Unterzeichnung die Richtigkeit aller Angaben dieses Formu- lars, insbesondere:

1. Dass keine Ausschlusskriterien nach dem Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB) in §§ 123 und 124 vorliegen. Sollten Abweichungen vorliegen, sind diese mit detaillierten Angaben, Erläute- rungen und Nachweisen in Form einer Erklärung als Anlage dieses Formulars beizufügen.

2. Dass das Tariftreue- und Mindestlohngesetz für öffentliche Aufträge in Baden-Württemberg (LTMG) eingehalten wird.

3.1 Dass wir nach Maßgabe des 5. EU-Sanktionspakets in Verbindung mit Artikel 5k der Verordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 8. April 2022 zur Änderung der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 nicht zu nach- folgend aufgeführten Personen, Organisationen oder Einrichtungen zählen:

a. russische Staatsangehörige oder in Russland niedergelassene natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen

b. juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, deren Anteile zu über 50 % unmittelbar oder mittelbar von einer der unter Punkt 4 Buchstabe a genannten Organisationen gehalten werden oder

c. natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, die im Namen oder auf Anweisung einer der unter Punkt 4 Buchstabe a oder b genannten Organisationen handeln.

3.2. Dass am Verfahren unsererseits keine Unternehmen im Sinne von obenstehendem Punkt 3.1. als Un- terauftragnehmer, Eignungsleiher oder Lieferanten beteiligt sind (soweit mehr als 10% des Auftrags- wertes auf solche Unternehmen entfallen).

Hinweis: Verboten sind nicht nur direkte Auftragsvergaben an RUS Unternehmen i.S.d. Vorschrift, son- dern es ist auch eine Beteiligung solcher Unternehmen am Auftrag als Unterauftragnehmer oder Liefe- rant untersagt, soweit mehr als 10% des Auftragswertes auf RUS Unternehmen entfallen. Dasselbe gilt, wenn RUS Unternehmen im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises (sog. Eig- nungsleihe) benannt werden, soweit mehr als 10% des Auftragswertes auf RUS Unternehmen entfallen.

________________ _____________ _______________________________

Ort Datum Textform Angabe Name gemäß § 126 BGB

☐ Die Eigenerklärung kann nicht abgegeben werden. Begründung:

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Berufshaftpflichtversicherung /

wirtschaftliche u. finanzielle Leistungsfähigkeit

Gemäß §45 Abs. 4 Nr. 2 VgV: Nachweis einer Berufshaftpflichtversicherung mit einer Deckungssumme von mindestens 2.000.000, -€ für Personen-, Vermögens- und Sachschäden je Schadensereignisdurch Vorlage der Kopie des Versicherungsscheines oder als verbindliche Zusage des Bewerbers/ der Bewerberin, dass im Falle einer Beauftragung eine entsprechende Erhöhung der Haftungssumme oder der Abschluss einer entsprechenden Versicherung erfolgt.

Nach Erteilung des Auftrages muss der gültige Versicherungsschein vorgelegt werden.

Ich erkläre/Wir erklären, dass eine Berufshaftpflichtversicherung mit den nachfolgend genannten Deckungs- summen vorliegt beziehungsweise vor Vertragsschluss besteht:

Die Maximierung der Ersatzleistung pro Versicherungsjahr beträgt mindestens das Zweifache der Deckungs- summe.

☐ Der Nachweis einer gültigen Berufshaftpflichtversicherung (nachzuweisen für jedes Mitglied der Bewer- bergemeinschaft) liegt als Anlage diesem Teilnahmeformular bei.

☐ Nachweis einer Berufshaftpflichtversicherung erst im Auftragsfall: Ich werde die zuvor beschriebene Berufshaftpflichtversicherung erst im Auftragsfall abschließen.

Hinweis: Der Nachweis, dass eine entsprechende Versicherung inkl. der geforderten Deckungssummen abgeschlossen werden kann, ist durch die Versicherung bei Angebotsaufforderung zu erbringen.

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