Anlage 5 - Bieterauskunft mit Eigenerklärung.pdf

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Vergabenummer:

Bieterauskunft mit Eigenerklärung

Wichtiger Hinweis für Bietergemeinschaften (¹): Diese Bieterauskunft ist von jedem Mitglied der Bietergemeinschaft auszufüllen und in Textform zu signieren.

1. Angaben zum Unternehmen:

1.1. Ich erkläre, dass ich ein wirtschaftlich gesundes, leistungsfähiges Unternehmen bin.

1.2. Ich bin

Mitglied der Berufsgenossenschaft Unter Nummer

Bieter, die ihren Sitz nicht in der Bundesrepublik Deutschland haben, geben den für sie zuständigen Versicherungsträger an.

1.3. Ich bin Bevorzugter Bewerber (z.B. Werkstätten für Behinderte) laut beigefügtem/ vorliegendem Nachweis

1.4. Ich erkläre, dass ich wirtschaftlich mit einem anderen, an diesem Vergabeverfahren beteiligten Unternehmen

nicht verknüpft bin wie folgt verknüpft bin:

2. Erklärung über zwingende und fakultative Ausschlussgründen nach §§ 123, 124 GWB

Ich erkläre, dass

 mir keine rechtskräftigen Verurteilungen der verantwortlichen Mitarbeiter wegen eines der in § 123 Abs. 1 GWB aufgezählten Tatbestände bekannt sind oder gegen das Unternehmen keine Geldbuße nach § 30 OWiG wegen einer Straftat nach § 123 Abs. 1 GWB rechtskräftig festgesetzt wurde,

 ich meine Verpflichtungen zur Zahlung von Abgaben und Steuern sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung gemäß den gesetzlichen Bestimmungen des Landes, in dem ich ansässig bin, erfüllt habe,

 mein Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nachweislich nicht gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat,

 mein Unternehmen nicht zahlungsunfähig ist,

 mein Unternehmen sich nicht in Liquidation befindet und über sein Vermögen weder ein Insolvenzverfahren noch ein vergleichbares gesetzliches Verfahren eröffnet, die Eröffnung beantragt oder dieser Antrag mangels Masse abgelehnt worden ist,

 kein Verantwortlicher Mitarbeiter des Unternehmens im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nachweislich eine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität meines Unternehmens infrage gestellt wird,

 ich keine unzulässigen wettbewerbsbeschränkenden Absprachen mit anderen Unternehmen getroffen habe,

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Vergabenummer:

 ich im vorliegenden Vergabeverfahren in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien keine schwerwiegende Täuschung begangen oder Auskünfte nicht zurückgehalten habe,

 mein Unternehmen nicht a) versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen, b) versucht hat, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte, oder c) fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt hat, die die Vergabeentscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten oder versucht hat, solche Informationen zu übermitteln,

 keine Eintragungen im Gewerbezentralregister gegen mich vorliegen und mit eine solche Eintragung auch nicht droht,

 ich nicht wegen eines Verstoßes gegen § 21 MiLoG oder § 23 AEntG mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500,- EUR rechtkräftig belegt wurde oder nicht wegen eines Verstoßes gegen das Schwarzarbeiterbekämpfungsgesetz nach § 21 SchwarzArbG zu einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als neunzig Tagessätzen verurteilt oder mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500,- EUR Euro belegt wurde und mir kein aktueller Verstoß gegen die vorgenannten Vorschriften und kein anstehender Bußgeldbescheid gegen das Unternehmen bzw. die verantwortlich handelnde(n) Person(en) bekannt ist.

Eigenerklärung zu Gründen für Nichtausschluss und Selbstreinigungsmaßnahmen nach § 125 GWB (auszufüllen, wenn Ausschlussgründe nach § 123 und/oder §124 GWB erfüllt sind)

Ich erfülle folgende Ausschlussgründe:

Mein Unternehmen ist gleichwohl aufgrund folgender Selbstreinigungsmaßnahmen gemäß § 125 Abs. 1 GWB nicht von der Teilnahme an dem Verfahren auszuschließen (ggf. zusätzliches Blatt verwenden):

3. Bestätigung

3.1 Ich verfüge über die technische und berufliche Leistungsfähigkeit zur Durchführung des Auftrages.

3.2 Sollte der Auftraggeber Rückfragen oder weiteren Klärungsbedarf zu meiner Eignung äußern, so werde ich innerhalb der vom Auftraggeber hierfür vorgegebenen Frist die gewünschten weiteren Angaben machen.

3.3 Sollten sich während des weiteren Verfahrens (vor oder nach Angebotsabgabe) die in der Erklärung genannten Umstände ändern, werde ich den Auftraggeber unverzüglich über die Änderungen informieren und gegebenenfalls aktualisierte Eigenerklärungen sowie ggf. Nachweise abgeben.

3.4 Sofern ich / unsere Bietergemeinschaft zum Nachweis der wirtschaftlichen und finanziellen Leistungsfähigkeit die Kapazitäten eines anderen Unternehmens in Anspruch

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Vergabenummer:

nehme / nimmt, füge(n) ich / wir die von diesem Unternehmen ausgefüllte und in Textform signierte Anlage Haftungserklärung unserem Angebot bei.

4. Unterauftragnehmer/Bietergemeinschaft/Eignungsleihe

Ich beabsichtige die abgeforderten Leistungen selbst zu erbringen.

Ich beabsichtige die abgeforderten Leistungen in Bietergemeinschaft mit einem oder mehreren weiteren Unternehmen zu erbringen. Die Erklärung der Bietergemeinschaft liegt bei.

Ich beabsichtige die abgeforderten Leistungen mit einem oder mehreren Unterauftragnehmern zu erbringen. Die Erklärung zum beabsichtigten Unterauftragnehmereinsatz (Art und Umfang) liegt bei.

Ich werde Kapazitäten anderer Unternehmen zur Erfüllung der Eignungskriterien in Anspruch nehmen (Eignungsleihe). Die Erklärung zur Eignungsleihe/ Verpflichtungserklärung/Haftung liegt bei.

5. Lieferkettensorgfaltspflichtgesetz

Ich bestätige, dass keine Ausschlussgründe nach § 22 Lieferkettensorgfaltspflicht- gesetz vorliegen.

Ort, Datum Firma (Name und Anschrift des Unternehmens)*

Unterzeichner*

• Textform, d.h. lesbare Erklärung, in der die Firma und Name der für den Bieter handelnde Person genannt werden

(¹) Bitte dieses Formular in der erforderlichen Anzahl vervielfältigen.

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