3_ABau V124.F_Eigenerklärung_Eignung.pdf

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V 124.H F

(Eigenerklärung zur Eignung)

Eigenerklärung für nicht präqualifizierte Unternehmen

Vergabeart Öffentliche Ausschreibung Offenes Verfahren Beschränkte Ausschreibung Nichtoffenes Verfahren Beschränkte Ausschreibung nach öffentlichem Verhandlungsverfahren mit Teilnahmewettbewerb Teilnahmewettbewerb Verhandlungsverfahren ohne Teilnahmewettbewerb Freihändige Vergabe Wettbewerblicher Dialog Innovationspartnerschaft

Bewerber Bieter Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft Nachunternehmer anderes Unternehmen

Jahr Euro

Angaben zu Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten fünf Kalenderjahren – bzw.- dem in der Auftragsbekanntmachung angegebenen Zeitraum1, vergleichbare Leistungen ausgeführt habe/haben. Bei einem Teilnahmewettbewerb füge(n) ich/wir meinem/unserem Teilnahmeantrag eine Referenzliste bei.

Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir drei Referenznachweise mit mindestens folgenden Angaben vorlegen: Ansprechpartner; Art der ausgeführten Leistung; Auftragssumme; Ausführungszeitraum; stichwortartige Benennung des mit eigenem Personal ausgeführten maßgeblichen Leistungsumfanges einschl. Angabe der ausgeführten Mengen; Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten Arbeitnehmer; stichwortartige Beschreibung der besonderen technischen und gerätespezifischen Anforderungen bzw. (bei Komplettleistung) Kurzbeschreibung der Baumaßnahme einschließlich eventueller Besonderheiten der Ausführung; Angabe zur Art der Baumaßnahme (Neubau, Umbau, Denkmal); Angabe zur vertraglichen Bindung (Hauptauftragnehmer, ARGE-Partner, Nachunternehmer); ggf. Angabe der Gewerke, die mit eigenem Leitungspersonal koordiniert wurden; Bestätigung des Auftraggebers über die vertragsgemäße Ausführung der Leistung

 zutreffendes ankreuzen 1 Der längere Zeitraum ist maßgebend.

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(Eigenerklärung zur Eignung)

Angaben zu Arbeitskräften Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Arbeitskräfte zur Verfügung stehen. Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl gelangt, werde ich/werden wir die Zahl der in den letzten drei abgeschlossenen Kalenderjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte gegliedert nach Lohngruppen mit extra ausgewiesenem Leitungspersonal angeben.

Registereintragung Ich bin/Wir sind im Handelsregister eingetragen. für die auszuführenden Leistungen in die Handwerksrolle eingetragen. bei der Industrie- und Handelskammer eingetragen zu keiner Eintragung in die genannten Register verpflichtet.

Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir zur Bestätigung meiner/unserer Erklärung vorlegen: Gewerbeanmeldung, Handelsregisterauszug und Eintragung in der Handwerksrolle bzw. bei der Industrie- und Handelskammer

Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation

Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet. Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen.

Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber oder Bieter in Frage stellt Ich/Wir erkläre(n), dass für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 6e EU VOB/A vorliegen. ich/wir nicht im Wettbewerbsregister beim Bundeskartellamt eingetragen bin/sind. für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 6e EU Absatz 6 VOB/A vorliegt. zwar für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 6e EU Absatz 1 bis 4 VOB/A vorliegt, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde.

Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zu- schlag erteilt werden soll, eine Abfrage beim Wettbewerbsregister (Bundeskartellamt) durchführen.

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(Eigenerklärung zur Eignung)

Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung

Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragzahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine Unbedenklichkeitsbescheinigung der tariflichen Sozialkasse2, eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes bzw. Bescheinigung in Steuersachen3 sowie eine Freistellungsbescheinigung nach § 48b EStG vorlegen.

Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft

Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft. Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine qualifizierte Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich/uns zuständigen Versicherungsträgers mit Angabe der Lohnsummen vorlegen.

Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden.

Datum, Stempel und Unterschrift (bei schriftlichem Angebot)

Das Angebot wurde unterzeichnet von: (Vorname, Name der natürlichen Person: Textform)

Hinweis: Bei Teilnahme am elektronischen Vergabeverfahren ersetzt die Textform (falls gefordert: die elektronische Signatur) die händische Unterschrift.

2 soweit mein Betrieb beitragspflichtig ist 3 soweit das Finanzamt derartige Bescheinigungen ausstellt

ABau 2013, Stand: Juni 2022 Seite 3 von 3