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124 LD (Eigenerklärung zur Eignung Liefer- Dienstleistungen)
Eigenerklärung zur Eignung in folgendem Vergabeverfahren
Vergabenummer: _______________________
Vergabeart Öffentliche Ausschreibung Offenes Verfahren Beschränkte Ausschreibung Nichtoffenes Verfahren Verhandlungsvergabe Verhandlungsverfahren Internationale NATO-Ausschreibung Wettbewerblicher Dialog
Maßnahme / Leistung
Bewerber1
Bieter¹
Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft¹
Nachunternehmer¹
anderes Unternehmen¹
| Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit er Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen | Euro |
|---|---|
| Euro | |
| Euro |
Angaben zu Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten drei2 Jahren vergleichbare Leistungen ausgeführt habe(n).
Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir drei Referenzen aus den letzten drei² Jahren mit mindestens folgenden Angaben benennen:
Ansprechpartner; Art der ausgeführten Leistung; Auftragssumme; Ausführungszeitraum
Bei einem Teilnahmewettbewerb sind die Angaben zu Leistungsart, Auftragssumme und Ausführungszeitraum bereits mit dem Teilnahmeantrag vorzulegen.
Angaben zu Arbeitskräften
Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns die für die Ausführung der Leistung erforderlichen Beschäftigten zur Verfügung stehen.
Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl gelangt, werde ich/werden wir dir Zahl der in den letzten drei Jahren durchschnittlich Beschäftigten angeben. Die für die Leitung vorgesehenen Personen werde ich benennen.
1 Zutreffendes ankreuzen 2 Soweit in der Bekanntmachung ein abweichender Zeitraum angegeben wurde ist dieser maßgebend. Seite 1 von 2 nach VHB - Bund Ausgabe 2017 - Stand 2019
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124 LD (Eigenerklärung zur Eignung Liefer- Dienstleistungen)
Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes oder Wohnsitzes
Ich bin nicht zur Eintragung in ein Berufsregister verpflichtet.
Ich bin eingetragen bei: _________________________________________________________
Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir zur Bestätigung meiner/unserer Erklärung die entsprechende Bescheinigung vorlegen.
Angaben zu Insolvenzverfahren und Liquidation
Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet.
Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen.
Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt
Ich/Wir erkläre(n), dass
für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 oder § 124 GWB vorliegen.
ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Gewerbezentralregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin / sind
für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 124 GWB vorliegt
zwar für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 124 GWB vorliegt, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wiederhergestellt wurde
Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Gewerbezentralregister gem. § 150a GewO beim Bundesamt der Justiz anfordern.
Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung
Ich/Wir erkläre(n), dass ich meine/wir unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe(n).
Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes bzw. Bescheinigung in Steuersachen3 vorlegen.
Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft
Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft.
Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden.
(Ort, Datum, Unterschrift)4
3 Soweit das Finanzamt derartige Bescheinigungen ausstellt 4 Nur erforderlich, wenn diese Eigenerklärung nicht Bestandteil eines unterschriebenen bzw. elektronischen Angebotes ist Seite 2 von 2 nach VHB - Bund Ausgabe 2017 - Stand 2019