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Einwilligungserklärung
für die Durchführung einer Zuverlässigkeitsüberprüfung
für die Gewährung des Zutritts zu sicherheitsrelevanten Bereichen
öffentlicher Stellen gem. § 42 PolG BW
Um sicherheitsrelevante Bereiche öffentlicher Stellen als Privatperson betreten zu
dürfen, ist eine vorherige Zuverlässigkeitsüberprüfung Ihrer Person erforderlich.
Die Überprüfung erfolgt nur mit Ihrer persönlichen Einwilligung.
Gleichfalls erklären Sie Folgendes:
Ich habe bereits in eine Zuverlässigkeitsüberprüfung (ZVÜ) für die Zutrittsgewährung zu
öffentlichen Stellen in Baden-Württemberg eingewilligt:
Nein Ja Zuständige Stelle: ZVÜ gültig bis: .
Die Überprüfungsbestätigung ist vorhanden: Ja Nein Unauffindbar/Verloren1
Eine mir ausgehändigte Überprüfungsbestätigung habe ich vorzulegen. Bei Verlust oder
sonstigem Abhandenkommen der Bestätigung hat unverzüglich eine Anzeige zu erfolgen.
Wurde mir, bei bestätigter Zuverlässigkeit, keine Überprüfungsbestätigung ausgehändigt,
habe ich mich an die Stelle zu wenden, bei der ich meine Einwilligungserklärung abgegeben
hatte. Diese Stelle hat mir eine Überprüfungsbestätigung auszustellen. Eine erneute
Zuverlässigkeitsüberprüfung kann frühestens zwei Monate vor Ablauf der Gültigkeit der
Zuverlässigkeitsüberprüfung erfolgen.
Zu erhebende Angaben zur Person2
	Name ggf. abweichender Geburtsname
	Vorname(n)
	Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ), Geburtsort, Bundesland, Staat
	, , ,
	Abweichender früherer Name 1 Vorname(-n)
	Abweichender früherer Name 2 Vorname(-n)
	Weitere/andere behördlich/amtlich verwendete Namen3:
	Name, Vorname(-n) Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Geburtsort Jahr u. Anlass
	Auslandswohnsitze in den letzten 5 Jahren (Staaten, PLZ Ort, Straße und Haus-Nr.)
	Aktueller Wohnsitz im Inland (Bundesland, PLZ Ort, Straße und Haus-Nr.)
	von (MM.JJJJ): bis
	Wohnsitz im Inland der letzten 5 Jahre (Bundesland, PLZ Ort, Straße und Haus-Nr.)
	von (MM.JJJJ): bis
	Wohnsitz im Inland der letzten 5 Jahre (Bundesland, PLZ Ort, Straße und Haus-Nr.)
	von (MM.JJJJ): bis
	Wohnsitz im Inland der letzten 5 Jahre (Bundesland, PLZ Ort, Straße und Haus-Nr.)
	von (MM.JJJJ): bis
	E-Mail-Adresse der antragstellenden Person*:
	*freiwillige Angabe – bei technischer Umsetzung könnte hierüber eine gewünschte Benachrichtigung erfolgen, dass z. B. die Gültigkeit der ZVÜ endet.

1 Anzeige des Verlustes hat sofort bei der zuständigen Stelle zu erfolgen. 2 Unzutreffendes streichen. 3 Weitere Eintragung im Feld Bemerkungen. Seite 1 von 8 Stand 19.09.2023 V1.2

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	Art der beabsichtigten Tätigkeit
	Bei Arbeitnehmern/sonst. Beschäftigten: Name u. Anschrift des Arbeit-/Auftraggebers (Bundesland, PLZ Ort, Straße Haus-Nr.)
	Kopie eines Ausweisdokuments liegt bei. Ausweisart, ausstellender Staat, Ausweisnummer
Hiermit willige ich ein,
dass die datenerhebende Dienststelle/Einrichtung die vorgenannten Daten verarbeitet und
die Anfrage in der Softwareanwendung Online-Sicherheits-Prüfung (OSiP),
Fremdpersonal Baden-Württemberg erfasst, um die Zuverlässigkeitsüberprüfung
entsprechend den nachfolgenden Erläuterungen durchzuführen:
Beim Landeskriminalamt Baden-Württemberg erfolgt eine Abfrage in den polizeilichen
Informationssystemen.
Bei einem Wohnsitz außerhalb von Baden-Württemberg werden Informationen bei den
jeweils zuständigen Landeskriminalämtern eingeholt.
Das Ergebnis über die Zuverlässigkeitsüberprüfung wird mir schriftlich an die aktuelle
Wohnanschrift übersandt.
Im Fall eines Ergebnisses von „es bestehen Bedenken gegen eine Zuverlässigkeit“ habe
ich 14 Tage Zeit, um bei der datenerhebenden Behörde Stellung zu nehmen.
Nach Ablauf dieser Frist wird meinem Arbeitgeber gemäß
§ 42 Abs. 3 S. 2, 3 Polizeigesetzes für Baden-Württemberg (PolG BW) mitgeteilt, dass
„Bedenken gegen eine Zuverlässigkeit bestehen“. Gründe bzw. nähere Einzelheiten werden
dem Arbeitgeber nicht bekanntgegeben.
Meine personenbezogenen Daten werden zum Zwecke der Durchführung der
Zuverlässigkeitsüberprüfung gespeichert. Die Akten werden zwölf Monate nach der letzten
Überprüfung gelöscht.
Es werden auch besondere Kategorien personenbezogener Daten im Sinne des
§ 12 Nr. 15 PolG verarbeitet (etwa Daten, aus denen politische Meinungen, religiöse oder
weltanschauliche Überzeugungen hervorgehen), sofern solche Daten in den zu
überprüfenden Dateien gespeichert sind.
Das Ergebnis der Zuverlässigkeitsüberprüfung wird in der Softwareanwendung OSiP
Fremdpersonal Baden-Württemberg gespeichert und kann den betreffenden
Polizeidienststellen, Einrichtungen und/oder anderen öffentlichen Stellen zu Zwecken des
Zutrittes zu öffentlichen Liegenschaften zugänglich gemacht werden.
Die Zuverlässigkeitsüberprüfung wird regelmäßig nach 28 Tagen wiederholt. Ziel der
Wiederholungsüberprüfung ist die kontinuierliche Gewährleistung des Schutzes staatlicher
Einrichtungen und Organisationen, insbesondere kritischer Infrastrukturen (KRITIS-
Strategie), um Störungen der öffentlichen Sicherheit und Ordnung zu verhüten. Diese
Überprüfung läuft automatisiert ab und nur im Falle neuer Erkenntnisse erfolgt eine
manuelle Befassung mit meinen Personendaten.
Die Einwilligung ist freiwillig. Diese kann jederzeit widerrufen werden. Wird sie nicht erteilt
oder widerrufen, kann eine Zusammenarbeit nicht stattfinden. Sollten während der
Gültigkeit der Einwilligungserklärung neue Erkenntnisse über meine Person bekannt
werden, ist eine erneute einzelfallbezogene Gesamtbewertung meiner Zuverlässigkeit
durchzuführen.

Seite 2 von 8 Stand 19.09.2023 V1.2

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Bei einem länger andauernden Beschäftigungsverhältnis ist die Zuverlässigkeitsüberprüfung nach einem Jahr zu wiederholten. Hierzu wird eine erneute Einwilligung erforderlich oder die Verlängerung der ZVÜ wird nachstehend bereits beantragt (Verlängerung der ZVÜ bis max. 5 Jahre).

, den

Ort, Datum und Unterschrift 4

Verlängerung der Zuverlässigkeitsüberprüfung:

Mir ist bereits jetzt bekannt, dass ich einen mehrjährigen Zutritt zu öffentlichen Stellen benötige. Ich erteile meine Einwilligung für die Zuverlässigkeitsüberprüfung – wie bei der Erstüberprüfung – für die folgenden Jahre:

2027: Ort, Datum wie oben Unterschrift 2028: Ort, Datum wie oben Unterschrift 2029: Ort, Datum wie oben Unterschrift 2030: Ort, Datum wie oben Unterschrift 2031: Ort, Datum wie oben Unterschrift

Freiwilligkeit und Widerruf:

Die Einwilligung ist freiwillig. Sie kann verweigert oder jederzeit, mit Wirkung für die Zukunft, widerrufen werden. Zuständig ist hierfür die datenerhebende Stelle, bei der meine Einwilligungserklärung ausgefertigt wurde; diese Stelle ist bereits im Muster meines Widerrufs eingetragen. Die im Zusammenhang mit der Zuverlässigkeitsüberprüfung angefallenen Akten werden 12 Monate nach der Überprüfung vernichtet. Im Falle des Widerrufs erfolgt die Vernichtung der Akten unverzüglich. Wird die Einwilligung nicht erteilt oder widerrufen, kann der Zutritt zu den vorgenannten Bereichen nicht gewährt werden.

Das folgende Muster zum Widerruf meiner Einwilligungserklärung und die Hinweise zur Einwilligungserklärung habe ich zur Kenntnis genommen und verstanden. Bei einem länger andauernden Zutrittsbedarf kann ein erneutes Zuverlässigkeitsverfahren frühestens zwei Monate vor Ablauf der aktuellen Zuverlässigkeitsprüfung beauftragt werden. Hierzu ist eine erneute Einwilligung erforderlich.

4 (bei Minderjährigen unter 16 Jahren der/die Erziehungsberechtigte(-n) Seite 3 von 8 Stand 19.09.2023 V1.2

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Es besteht die Möglichkeit einer weitergehenden Datenverarbeitung aufgrund gesetzlicher Bestimmungen. Beispielsweise erfolgt bei dem Vorliegen von Fahndungsnotierungen (Festnahme/Haftbefehl) eine Datenübermittlung an die ausschreibende Polizeidienststelle/Behörde.

Seite 4 von 8 Stand 19.09.2023 V1.2

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IT Baden-Württemberg
Burgenlandstraße 33
70469 Stuttgart
Betreff: Widerruf der Einwilligungserklärung zur Durchführung einer
Zuverlässigkeitsüberprüfung gem. § 42 PolG BW
Bezug:
, , ,
Name, Vorname, Geburtsdatum, Wohnanschrift
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit möchte ich meine Einwilligungserklärung(-en) vom
zurückziehen/widerrufen.
Die für meine Person ausgefertigte Zuverlässigkeitsbescheinigung habe ich
(zutreffendes ankreuzen):
	beigefügt.
	verloren (Ort, Datum, Umstände).
, ,

Die Verlustmeldung habe ich am bei der IT Baden-Württemberg Az.: BITGuS-0214.1-4/ , abgegeben. Sachbearbeiterin/Sachbearbeiter war Frau/Herrn .

Mit freundlichen Grüßen

Unterschrift

Anlage: Überprüfungsbescheinigung (Schreiben der zuständigen Stelle)

Seite 5 von 8 Stand 19.09.2023 V1.2

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Hinweise zur Zuverlässigkeitsüberprüfung

Die Gewährung des Zutritts zu Polizeidienststellen/Einrichtungen/öffentlichen Stellen kann nur nach einer Zuverlässigkeitsüberprüfung mit negativem Votum (es liegen keine sicherheitsrelevanten Erkenntnisse/keine Sicherheitsbedenken vor) gewährt werden.

Die Zuverlässigkeitsüberprüfung wird nur mit meiner Einwilligung durchgeführt. Die Überprüfung kann nur durchgeführt werden, wenn ich den Datenerhebungsbogen vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt und eine Kopie des Personalausweises/- Passes (Vorder- und Rückseite, inkl. Wohnsitzdaten) vorgelegt habe. Sind meine Angaben unvollständig oder fehlerhaft, wie beispielsweise Name(-n), Geburtsdaten, Wohnsitz u.a., ist die Zuverlässigkeitsüberprüfung nicht durchführbar. Wenn ich Änderungen meiner Personendaten (z. B. Namensänderung) oder Wohnsitzdaten nicht sofort bei der für die Zuverlässigkeitsüberprüfung zuständigen datenerhebenden Stelle anzeige, ist meine Zuverlässigkeit abzulehnen. Außerdem muss ich – damit die Überprüfung durchgeführt werden kann – in die Verarbeitung meiner Personendaten einwilligen. Eine Zuverlässigkeitsüberprüfung kann frühestens zwei Monate vor Ablauf der Gültigkeit der aktuellen Zuverlässigkeit erneut beantragt werden. Hierzu ist eine neue Einwilligung auszufertigen. Ich kann die Gültigkeit meiner Einwilligung dem persönlichen Bedarf entsprechend verlängern.

Bei der Zuverlässigkeitsüberprüfung werden meine Personendaten vom Landeskriminalamt Baden-Württemberg mit bundes- und länderpolizeilichen Informationssystemen, insbesondere mit Dateien zu den Deliktsfeldern Rauschgift, Staatsschutz und organisierte Kriminalität abgeglichen. Die eventuell über mich gespeicherten Daten können über den Inhalt einer Auskunft aus dem Bundeszentralregister hinausgehen.

Das Ergebnis der Zuverlässigkeitsüberprüfung übermittelt das Landeskriminalamt Baden- Württemberg der zuständigen Polizeidienststelle, Einrichtung oder öffentlichen Stelle, die meine Daten erhoben hat. Dort wird das Ergebnis bewertet und die abschließende Entscheidung über die Zuverlässigkeit getroffen. Während der Gültigkeit meiner Zuverlässigkeitsüberprüfung werden meine Personendaten jeweils nach Ablauf von 28 Tagen wiederholt in den polizeilichen Informationssystemen/Dateien automatisch überprüft. Sofern keine neuen Erkenntnisse über mich erfasst wurden, erfolgt keine manuelle Befassung mit meinen Personendaten. Beim Vorliegen neuer Erkenntnisse erfolgt eine Befassung durch die/den Sachbearbeiter/-in bei der Zuverlässigkeits- und Sicherheitsüberprüfung des Landeskriminalamtes Baden-Württemberg.

Die Entscheidung, ob sicherheitsrelevante Erkenntnisse/Sicherheitsbedenken gegen die Zuverlässigkeit bestehen, erfolgt einzelfallbezogen unter kriminalpolizeilichen Gesichtspunkten und unter Anwendung des nachstehenden Kriterienkatalogs:

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Keine Bedenken gegen die Zuverlässigkeit bestehen, wenn die Abfrage der polizeilichen Informationssysteme negativ (keine Erkenntnisse) verlief. Keine sicherheitsrelevanten Erkenntnisse/Sicherheitsbedenken gegen die Zuverlässigkeit bestehen, wenn zwar in den polizeilichen Informationssystemen Erkenntnisse zu meiner Person vorhanden sind, diese jedoch einzelfallbezogen in der Gesamtbewertung, unter Einbeziehung des Kriterienkatalogs, keinen Grund zu der Annahme ergeben, dass eine Zuverlässigkeit verneint werden müsste.
Die Durchführung einer aussagekräftigen Zuverlässigkeitsüberprüfung erfordert einen ausreichend großen Überprüfungszeitraum. Einzelfallbezogen stellt die datenerhebende Stelle fest, ob in Abwägung der Aufenthaltsdauer im Inland eine verlässliche Überprüfung der Zuverlässigkeit möglich ist. Sollte dies nicht möglich sein, kann meine Zuverlässigkeitsüberprüfung nicht durchgeführt werden.
Sicherheitsrelevante Erkenntnisse/Sicherheitsbedenken gegen eine Zuverlässigkeit bestehen, wenn ich falsche, unzutreffende oder unvollständige Angabe(-en) zu meiner Person oder meinen Aufenthalts-/Wohnortdaten abgegeben oder Veränderungen zu vorgenannten Daten nicht sofort nachgemeldet habe. Sicherheitsrelevante Erkenntnisse/Sicherheitsbedenken gegen eine Zuverlässigkeit bestehen, wenn in polizeilichen Informationssystemen eine Erkenntnis oder mehrere Erkenntnisse vorliegen, welche in der einzelfallbezogenen Gesamtbewertung Grund zu der Annahme aufkommen lässt oder lassen, dass von meiner Person in Zukunft möglicherweise eine Gefährdung für die Institution oder Liegenschaft ausgehen könnte.

3.1 Sicherheitsrelevante Erkenntnisse/Sicherheitsbedenken gegen die Zuverlässigkeit bestehen regelmäßig

 wegen rechtskräftiger Verurteilung bei Verbrechenstatbeständen
 wegen rechtskräftiger Verurteilung bei Vergehenstatbeständen, die nach Art und
Schwere geeignet sind, den Rechtsfrieden besonders zu stören,
wie z.B. im Bereich:
	> Leben, Gesundheit, Freiheit
	> bedeutende Sach- oder Vermögenswerte
	> Waffen- oder Sprengstoffgesetz
	> Geld- oder Wertzeichenfälschung
	> Betäubungsmittelgesetz
	> Staatsschutz
	> Organisierte Kriminalität
	> überörtlich oder gewerbs-, gewohnheits-, serien-, bandenmäßig-, oder

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sonst organisiert

des Aufgabengebiets, in dem das Fremdpersonal eingesetzt werden soll

(z.B. Computersabotage, Siegelbruch, Störung öffentlicher Betriebe)

3.2 Mögliche Bedenken gegen die Zuverlässigkeit können unter Berücksichtigung aller Umstände des Einzelfalls bestehen:

3.2.1 bei rechtskräftiger Verurteilung innerhalb der letzten 5 Jahre wegen
	> Eigentumsdelikten
	> Urkundsdelikten
	> Sachbeschädigungsdelikten
	> gemeingefährlicher Straftaten
	> anderer Straftaten, wenn durch die Art des Deliktes oder durch die
	Begehungsweise der Tat, die Sicherheit der Mitarbeiter/-innen der
	öffentlichen Stelle, der Betrieb der Institution oder Liegenschaft
	beeinträchtigt werden kann.

3.2.2 bei sonstigen Erkenntnissen, z.B. wegen
	> laufenden Ermittlungsverfahren
	> eingestellten Ermittlungsverfahren
	> Strafverfahren ohne gerichtliche Verurteilungen
	> länger zurückliegenden Verurteilungen
	> wiederholter Tatbegehung
	> Erkenntnissen im Staatsschutzbereich
	> Erkenntnissen hinsichtlich Fremd- oder Eigengefährdung
	> Erkenntnissen im Zusammenhang mit Ordnungs- oder
	Sicherheitsstörungen
Bestehen keine sicherheitsrelevanten Erkenntnisse/Sicherheitsbedenken gegen die
Zuverlässigkeit, erhalte ich eine Mitteilung darüber, dass eine Zutrittsberechtigung erteilt
wird. Bestehen sicherheitsrelevante Erkenntnisse/Sicherheitsbedenken gegen die
Zuverlässigkeit entsprechend des o. a. Kriterienkatalogs, wird mir die
Zutrittsberechtigung versagt. Ich erhalte die Möglichkeit innerhalb von 14 Tagen hierzu
Stellung zu nehmen.

Danach entscheidet der Sachbearbeiter/-in der datenerhebenden Stelle über die Zutrittsgestattung.

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D1 Anlage 11 zum Vertrag - Einwilligung ZVÜ.pdf