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444zvs (Referenzerklärung) Firma (Name und vollständige Anschrift)
Referenzerklärung als Eigenerklärung
Bauherr/Auftraggeber (Angabe der juristischen Person):
Name Anschrift
Bezeichnung des Bauvorhabens
Ausgeführte Leistung Einzelleistung1 Komplettleistung2
Ort der Ausführung (Ort, Straße)
Ausführungszeit (Monat/Jahr) Baubeginn Fertigstellung
vertraglich gebunden als Hauptauftragnehmer ARGE-Partner Nachunternehmer
Art der Baumaßnahme Neubau Umbau Denkmal
| Leistungsbereiche entsprechend Anlage 2 der Leitlinie zur Durchführung eines PQ – Verfahrens, auf die sich die Referenz bezieht. | |
|---|---|
| https://www.pq-verein.de/fileadmin/dokumente/BAnz_AT_18.09.2019_B1.pdf | |
| Nummer | Bezeichnung |
Bei Einzelleistung: stichwortartige Benennung des im eigenen Betrieb erbrachten maßgeblichen Leistungsumfanges unter Angabe der ausgeführten Mengen (z.B. m³, m², m, St, kg, t) Bei Komplettleistung: Kurzbeschreibung der Baumaßnahme
1 Einzelnes Gewerk/Leistungsbereich 2 Gewerkebündelung, z.B. erweiterter Rohbau oder Generalunternehmer
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444zvs (Referenzerklärung)
Bei Einzelleistung: Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten eigenen Arbeitnehmer Bei Komplettleistung: Auflistung der mit eigenem Führungspersonal koordinierten Gewerke
Bei Einzelleistung: Stichwortartige Beschreibung der besonderen technischen und gerätespezifischen Anforderungen Bei Komplettleistung: Eventuelle Besonderheiten der Ausführung
| Bei Einzelleistung: Auftragswert der vorgenannten Leistungen (netto in Euro) | ||
|---|---|---|
| Bei Komplettleistung: Auftragswert der vorgenannten Maßnahme (netto in Euro) | ||
| Ich erkläre, dass die vorstehenden Angaben richtig sind und der Auftrag auftragsgemäß durchgeführt wurde. Mir ist bewusst, dass falsche Angaben meine Zuverlässigkeit beeinträchtigen. | ||
| (Ort, Datum, Stempel, Unterschrift) |
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