Eigenerklärung für nicht präqualifizierte Unternehmen in folgendem Vergabeverfahren
Maßnahmennummer: Vergabenummer: UVgO 65/26
Baumaßnahme:
Leistung: Beschaffung Geräte für Wäscherei Einsatzbekleidung Feuerwehr – Absaugtisch und Spülautomat Atemschutztechnik / PSA
| Vergabeart | |
| [ ] Öffentliche Ausschreibung | [ ] Offenes Verfahren |
| [x] Beschränkte Ausschreibung | [ ] Nichtoffenes Verfahren |
| [ ] Freihändige Vergabe | [ ] Verhandlungsverfahren |
| [x] mit Teilnahmewettbewerb | [ ] Wettbewerblicher Dialog |
Ich bin / Wir sind:
[ ] Bewerber
[ ] Bieter
[ ] Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft
[ ] Nachunternehmer / Unterauftragnehmer
[ ] anderes Unternehmen[1]1
1. Allgemeine Angaben:
| Firmenname: |
| Straße, Haus-Nr.: |
| Postleitzahl, Ort: |
[ ] bei Unternehmen und Personenvereinigungen:
Rechtsform:
Amtsgericht:
Eintrag unter Nr.: HRA:
HRB:
Handwerkskarte / Industrie- und Handwerkskammer
[ ] eingetragen in der IHK:
IHK – Mitgliedsnummer:
[ ] eingetragen bei der Handwerkskammer / Innung:
Mitgliedsnummer:
Mitglied der Berufsgenossenschaft:
Name der Berufsgenossenschaft:
Mitglieds-Nr.:
| Ich gehöre / Wir gehören zu | |
| [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] | freiberuflichen Ingenieuren freiberuflichen Architekten Ingenieur- und Architektenkammer zugelassenen Prüfingenieuren |
2. weitere Angaben:
Umsatz der letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahre:
| Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit er Bauleistungen und andere Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen | 20 | € |
| 20 | € | |
| 20 | € |
Angaben zu den jahresdurchschnittlich in den letzten drei abgeschlossenen Kalenderjahren beschäftigten Arbeitskräften, gegliedert nach Lohngruppen mit extra ausgewiesenen Leitungspersonal
| Lohn- / Beschäftigungsgruppe | Anzahl der (gewerblichen) Arbeitnehmer | ||
| Kalenderjahr | 20 | 20 | 20 |
| Summe der (gewerblichen) Arbeitnehmer |
| Anzahl der Arbeitnehmer / Angestellte | |||
| Technisches Leitungspersonal (Polier, Handwerks./Industriemeister, Techniker, Ingenieur etc.) | |||
| Verwaltungspersonal (inkl. Auszubildende) | |||
| Auszubildende (gewerblich)* |
*freiwillige Angabe
| Ich/Wir erkläre(n), dass | ich/wir in den letzten 5 Kalenderjahren vergleichbare Leistungen ausgeführt habe/haben. |
| mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Arbeitskräfte zur Verfügung stehen. | |
| ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. Für mich/uns zuständiges Finanzamt: USt-Identnummer: |
| Angaben, dass keine Gründe für einen Ausschluss vom Vergabeverfahren vorliegen |
| [ ] Ich/Wir erkläre(n), dass kein zwingender, in § 123 GWB genannter Ausschlussgrund vorliegt. [ ] Ich/Wir erkläre(n), dass außerdem kein Ausschlussgrund vorliegt, der unter § 124 Abs. 1 GWB fällt. |
Angabe zu Berufsverboten oder Gewerbeuntersagung
[ ] Ich/Wir erkläre(n), dass kein wirksames Berufsverbot (§ 70 StGB), kein wirksames vorläufiges
Berufsverbot (§ 132a StPO) und keine wirksame Gewerbeuntersagung (§ 35 GewO) gegen mich
/uns vorliegt.
Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot
der Zuschlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Gewerbezentralregister gem. § 150a GewO
beim Bundesamt für Justiz anfordern.
Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation
[ ] Ich/Wir erkläre(n), dass kein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren beantragt oder eröffnet, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet.
[ ] Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen.
Mir/Uns ist bekannt, dass die von der Vergabestelle geforderten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Angebot ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden.
Ausschluss wegen falscher Erklärungen
[ ] Mir ist bekannt, dass die Nichtabgabe oder Unrichtigkeit der vorstehenden Erklärungen dieses Formblatts zu meinem Ausschluss vom Vergabeverfahren sowie zur fristlosen Kündigung eines etwa erteilten Auftrags wegen Verletzung einer vertraglichen Nebenpflicht aus wichtigem Grund führen kann.
[ ] Des Weiteren ist mir bekannt, dass ein Ausschluss infolge unrichtiger Angaben oder aufgrund einer fristlosen Kündigung Schadenersatzansprüche des Auftraggebers zu Lasten meines/unseres Unternehmens auslösen kann.
Beauftragung Nachunternehmer / Unterauftragnehmer
[ ] Ich verpflichte mich, Nachunternehmer / Unterauftragnehmer nur unter der Voraussetzung zu
beauftragen, dass der Nachunternehmer / Unterauftragnehmer ab einer Auftragssumme von
10.000 € eine gleichlautende Erklärung abgibt und diese spätestens vor Zustimmung des
Auftraggebers zur Weiterbeauftragung diesem vorgelegt wird. Die weitergehenden Regelungen
des § 4 VOB/B / § 46 UVgO bleiben unberührt.
| Ort, Datum | Name der natürlichen Person, die die Erklärung abgibt, in Textform oder Unterschrift/Signatur[2] |