| Eigenerklärung zur Eignung in folgendem Vergabeverfahren | |||||
| Maßnahmennummer | Vergabenummer | ||||
| Vergabeart | |||||
| [x] Öffentliche Ausschreibung | [ ] Offenes Verfahren | ||||
| [ ] Beschränkte Ausschreibung | [ ] Nichtoffenes Verfahren | ||||
| [ ] Verhandlungsvergabe | [ ] Verhandlungsverfahren | ||||
| [ ] Wettbewerblicher Dialog | |||||
| Outlook Signaturtool | |||||
| Leistung | |||||
| Outlook Signaturtool | |||||
| [ ] Bewerber[1]*) [x] Bieter*) [ ] Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft*) [ ] Nachunternehmer*) [ ] anderes Unternehmen*) | Firmenname: | ||||
| Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit er Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen | € | ||||
| € | |||||
| € | |||||
| Angaben zu Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind | |||||
| Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten ___ Jahren vergleichbare Leistungen ausgeführt habe/haben. | |||||
| Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir drei Referenznachweise aus den letzten ____ Jahren mit mindestens folgenden Angaben vorlegen: Ansprechpartner; Art der ausgeführten Leistung; Auftragssumme; Ausführungszeitraum; Bei einem Teilnahmewettbewerb sind die Referenznachweise bereits mit dem Teilnahmeantrag vorzulegen. | |||||
| Angaben zu Arbeitskräften | |||||
| Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Beschäftigten zur Verfügung stehen. | |||||
| Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl gelangt, werde ich/werden wir die Zahl der in den letzten fünf Jahren jahresdurchschnittlich Beschäftigten angeben. Die für die Leitung vorgesehenen Personen werde ich benennen. Bei einem Teilnahmewettbewerb sind die o.g. Angaben bereits mit dem Teilnahmeantrag vorzulegen. |
| Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes oder Wohnsitzes | ||||
| [ ] Ich bin nicht zur Eintragung in ein Berufsregister verpflichtet. | ||||
| [ ] Ich bin eingetragen bei: | ||||
| Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir zur Bestätigung meiner/unserer Erklärung die entsprechende Bescheinigung vorlegen. | ||||
| Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation [ ] Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet. [ ] Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen. | ||||
| Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt | ||||
| Ich/Wir erkläre(n), dass [ ] für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 oder § 124 GWB vorliegen. [ ] ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Gewerbezentralregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind. [ ] für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 124 GWB vorliegt. [ ] zwar für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 123 GWB vorliegt, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wiederhergestellt wurde. Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, eine Abfrage beim Wettbewerbsregister tätigen. | ||||
| Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. | ||||
| Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes bzw. Bescheinigung in Steuersachen[2] vorlegen. | ||||
| Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft | ||||
| Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft _______________________________________________ | ||||
| Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden. | ||||
| Nachweispflicht nach Lieferkettensorgfaltspflichtengesetz (LkSG): Mitarbeiterzahl Gesamtdeutschland im Sinne des LkSG: ______________________ Bei > 1.000 Mitarbeitern ist ein Nachweis über die Einhaltung der Sorgfaltspflichten nach LkSG zu erbringen. | ||||
| Nationale Identifikationsnummer Für Unternehmen bzw. andere Wirtschaftsteilnehmende ist grundsätzlich die jeweilige Wirtschafts-Identifikationsnummer einzutragen. Da diese noch nicht eingeführt wurde, ist eine andere eindeutige Identifikationsnummer eindeutig identifizierbar zu benennen, vorzugsweise die jeweilige Umsatzsteuer-ID (z.B. DE124356789) oder ein Registereintrag, in Deutschland vorzugsweise aus dem jeweiligen Handelsregister (z.B. HRA 12345). Nur bei natürlichen Personen kann zum Schutz personenbezogener Daten "keine Angabe" eingetragen werden. | ||||
| Angabe der Nationalen Identifikationsnummer: Nummer: _____________________________________ | ||||
| Größe des Wirtschaftsteilnehmers Eine Einordnung der Größe des Wirtschaftsteilnehmers erfolgt gemäß Statistischem Bundesamt über folgende Definition: • Kleinstunternehmen: bis 9 Beschäftigte und bis 2 Millionen Euro Umsatz • Kleines Unternehmen: bis 49 Beschäftigte und bis 10 Millionen Euro Umsatz und kein Kleinstunternehmen • Mittleres Unternehmen: bis 249 Beschäftigte und bis 50 Millionen Euro Umsatz und kein kleines Unternehmen • Großunternehmen: über 249 Beschäftigte oder über 50 Millionen Euro Umsatz Weitere Informationen finden Sie unter: eForms: Angabe von Unternehmensklassen (https://csx.de/L5om). | ||||
| Angabe der Größe des Wirtschaftsunternehmers ☐ Kleinstunternehmen ☐ Kleines Unternehmen ☐ Mittleres Unternehmen ☐ Großunternehmen | ||||
| Nationalität des Eigentümers Die Angabe der Nationalität des wirtschaftlichen Eigentümers des beauftragten Unternehmens ist verpflichtend, wenn das beauftragte Unternehmen nicht börsennotiert ist. Die Staatsangehörigkeit (bzw. Staatsangehörigkeiten) des(der) wirtschaftlichen Eigentümer(s) des Gewinners, laut Eintrag in dem(den) gemäß den Rechtsvorschriften zur Bekämpfung der Geldwäsche eingerichteten Register(n). Wenn kein entsprechendes Register vorhanden ist (z. B bei Nicht-EU-Auftragnehmern), Informationen aus anderen Quellen:² Weitere Informationen finden Sie unter: eForms: Angabe der Nationalität der Eigentümer obsiegender Bieter wird pflichtig (https://csx.de/5ej5) | ||||
| Angaben zur Nationalität des Eigentümers Das Unternehmen ist börsennotiert: _____________________________ Falls das Unternehmen nicht börsennotiert ist, Angabe der Staatsangehörigkeit(en): _______________________________ | ||||
| Mit der elektronischen Abgabe dieser Eigenerklärung über den Vergabemarktplatz zusammen mit dem Teilnahmeantrag oder dem Angebot gilt diese vom Bewerber bzw. Bieter als unterschrieben. Sofern in Ausnahmefällen die Abgabe in Schriftform zugelassen wird, ist die Eigenerklärung zu unterschreiben. | ||||
| (Ort, Datum, Unterschrift)[3] |