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VOL 4.12 • Eigenerklärung zur Eignung
	VOL 4.12 • Eigenerklärung zur Eignung
Bewerber / Biete

Wismut GmbH Abteilung Beschaffung Jagdschänkenstraße 29 09117 Chemnitz

Vergabe-Nr.

Lieferung / Leistung von

Jahr Beschäftigten- Umsatz (€) Umsatz und Beschäftigtenanzahl des Unternehmens in den letzten 3 abge- anzahl schlossenen Geschäftsjahren, soweit er Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen Falls mein / unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich / werden wir auf Verlangen eine Bestätigung eines vereidigten Wirtschaftsprüfers / Steuerberaters oder entsprechend testierte Jahresabschlüsse oder entsprechend testierte Gewinn- und Verlustrechnungen vorlegen.
die Ausführung von Leistungen in den letzten 3 Geschäftsjahren, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind 1.Referenz: Bezeichnung des Vorhabens: Bauherr, Auftraggeber: Name Anschrift Telefonnummer Ansprechpartner Vertragliche Bindung Hauptauftragnehmer ARGE-Partner Nachunternehmer Ort der Ausführung Ausführungszeitraum Stichwortartige Benennung des im eigenen Betrieb erbrachten maßgeblichen Leistungsumfanges unter Angabe der ausgeführten Mengen. Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten Arbeitnehmer Auftragswert der beschriebenen Leistungen Stichwortartige Beschreibung der besonderen technischen und gerätespezifischen Anforderungen, einschließlich der Angabe (sofern zutreffend), ob die Leistung für Neubau / Umbau / Denkmal erbracht wurde.
	Hauptauftragnehmer ARGE-Partner Nachunternehmer
Stand: 08.09.2026 Seite 1 von 5

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VOL 4.12 •

Eigenerklärung zur Eignung

2.Referenz:

Bezeichnung des Vorhabens:

Bauherr, Auftraggeber:

Name

Anschrift

Telefonnummer

Ansprechpartner

Vertragliche Bindung Hauptauftragnehmer ARGE-Partner Nachunternehmer

Ort der Ausführung

Ausführungszeitraum

Stichwortartige Benennung des im eigenen Betrieb erbrachten maßgeblichen Leistungsumfanges unter Angabe der ausgeführten Mengen.

Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten Arbeitnehmer

Auftragswert der beschriebenen Leistungen

Stichwortartige Beschreibung der besonderen technischen und gerätespezifischen Anforderungen, einschließlich der Angabe (sofern zutreffend), ob die Leistung für Neubau / Umbau / Denkmal erbracht wurde.

3.Referenz:

Bezeichnung des Vorhabens:

Bauherr, Auftraggeber:

Name

Anschrift

Telefonnummer

Ansprechpartner

Vertragliche Bindung Hauptauftragnehmer ARGE-Partner Nachunternehmer

Ort der Ausführung

Ausführungszeitraum

Stichwortartige Benennung des im eigenen Betrieb erbrachten maßgeblichen Leistungsumfanges unter Angabe der ausgeführten Mengen.

Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten Arbeitnehmer

Auftragswert der beschriebenen Leistungen

Falls mein / unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich / werden wir zu den benannten Referenzen auf Verlangen je eine schriftliche Bestätigung des Auftraggebers vorlegen, dass ich/wir die Leistungen auftragsgemäß erbracht habe(n).

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Eigenerklärung zur Eignung VOL 4.12 •
Zahl der in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte.	1.Jahr
	2.Jahr
	3.Jahr
Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes Ich bin / Wir sind eingetragen im Handelsregister unter der Nummer oder Wohnsitzes beim Amtsgericht Ich bin / Wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtet. Ich gehöre / Wir gehören zu / zum / zur Handwerk Industrie Handel Versorgungsunternehmen Sonstige Falls mein / unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich / werden wir zur Bestätigung meiner / unserer Erklärung vorlegen: Gewerbeanmeldung, Handelsregisterauszug, Eintragung in der Handwerksrolle oder bei der Industrie- und Handelskammer	Ich bin / Wir sind eingetragen im Handelsregister unter der Nummer beim Amtsgericht Ich bin / Wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtet.
	Ich gehöre / Wir gehören zu / zum / zur Handwerk Industrie Handel Versorgungsunternehmen Sonstige
Angabe, ob ein Insolvenzverfahren oder ein ja nein vergleichbares gesetzlich geregeltes Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren Verfahren eröffnet oder die Eröffnung wurde beantragt. beantragt worden ist oder der Antrag mangels Masse abgelehnt wurde oder ein Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde wurde eröffnet. Ein Antrag auf Eröffnung eines Insolvenzverfahrens oder eines vergleichbaren gesetzlich geregelten Verfahrens wurde mangels Masse abgelehnt. Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt. Falls ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde, werde ich / werden wir ihn auf Verlangen vorlegen.	Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde beantragt. Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde eröffnet. Ein Antrag auf Eröffnung eines Insolvenzverfahrens oder eines vergleichbaren gesetzlich geregelten Verfahrens wurde mangels Masse abgelehnt. Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt.	ja	nein
Angabe, ob sich das Unternehmen in Liquidation befindet	Mein / Unser Unternehmen befindet sich in Liquidation.	ja	nein
Stand: 08.09.2026 Seite 3 von 5

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Eigenerklärung zur Eignung VOL 4.12 • Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber / Bieter in Frage stellt. Ich erkläre / Wir erklären, dass keine schwere Verfehlung vorliegt, die meine / unsere Zuverlässigkeit als Bewerber / Bieter in Frage stellt z.B. -wirksames Berufsverbot (§ 70 StGB), -wirksames vorläufiges Berufsverbot (§ 132a STPO), -wirksame Gewerbeuntersagung (§ 35 GewO), -rechtskräftiges Urteil innerhalb der letzten 2 Jahre gegen Mitarbeiter mit Leitungsaufgaben wegen oMitgliedschaft in einer kriminellen Vereinigung (§ 129 StGB), oGeldwäsche (261 StGB), oBestechung (§ 334 StGB), oVorteilsgewährung (§ 333 StGB), oDiebstahl (§ 242 StGB), oUnterschlagung (§ 246 StGB), oErpressung (§ 53 StGB), oBetrug (§ 263 StGB), oSubventionsbetrug (§ 264 StGB), oKreditbetrug (§ 265b StGB), oUntreue (§ 266 StGB), oUrkundenfälschung (§ 267 StGB), oFälschung technischer Aufzeichnungen (§ 268 StGB), oDelikte im Zusammenhange mit Insolvenzverfahren (§ 283 ff. StGB), owettbewerbsbeschränkende Absprachen bei Ausschreibungen (§ 298 StGB), oBestechung im geschäftlichen Verkehr (§ 299 StGB), oBrandstiftung (§ 306 StGB), oBaugefährdung (§ 319 StGB), oGewässer- und Bodenverunreinigung (§§ 324, 324a StGB), ounerlaubter Umgang mit gefährlichen Abfällen (326 StGB), die mit Freiheitsstrafe von mehr als 3 Monaten oder Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen geahndet wurde. Ich erkläre / Wir erklären, dass ich / wir in den letzten 2 Jahren nicht -gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 i.V.m. § 8 Abs. 1 Nr. 2, §§ 9 bis 11 Schwarzarbeiterbekämpfungsgesetz, -§ 404 Abs. 1 oder 2 Nr. 3 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch, -§§ 15, 15a 16 Abs. 1 Nr. 1, 1a, 1b, 1c, 1d, 1e, 1f oder 2 des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes, -§ 266a Abs. 1 bis 4 des Strafgesetzbuches mit einer Freiheitsstrafe von mehr als 3 Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 € belegt worden bin / sind oder -gem. § 21 Abs. 1 i.V.m. § 23 des Arbeitnehmerentsendegesetzes oder § 21 des Mindestlohngesetzes mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500 Euro belegt worden bin / sind.
Ab einem geschätzten Auftragswert von 50.000 Euro wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Wettbewerbsregister gem. § 6 WRegG beim Bundeskartellamt anfordern.
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Eigenerklärung zur Eignung VOL 4.12 •
Angaben, dass die Verpflichtung Ich erkläre / Wir erklären, dass zur Zahlung von Steuern und ich meine / wir unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge Abgaben sowie der Beiträge zur zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragzahlung unterfallen, gesetzlichen Sozialversicherung, ordnungsgemäß erfüllt habe / haben. soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt ist. Mir / Uns ist bekannt, dass eine wissentlich falsche Erklärung meinen / unseren Ausschluss von diesem Vergabeverfahren zur Folge haben kann und mein / unser Unternehmen auch zukünftig von weiteren Vergabeverfahren ausgeschlossen werden kann. Falls mein / unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich / werden wir auf Verlagen eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes bzw. Bescheinigung in Steuersachen und eine Unbedenklichkeitsbescheinigung der zuständigen Einzugsstelle zur Sozialversicherung vorlegen.
Ich erkläre / Wir erklären, dass den Beschäftigten des Unternehmens oder den im Unternehmen eingesetzten Leiharbeitnehmern bei der Ausführung der Leistung, soweit -das Gesetz über zwingende Arbeitsbedingungen für grenzüberschreitend entsandte und für regelmäßig im Inland beschäftigte Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen (Arbeitnehmer-Entsendegesetz - AEntG); -das Gesetz zur Regelung eines allgemeinen Mindestlohns (Mindestlohngesetz - MiLoG), -sonstige bundes- oder landesgesetzlich geltende Regelungen und / oder -allgemein verbindlich erklärte tarifliche Bestimmungen über Mindestentgelte in der jeweils geltenden Fassung anwendbar sind, wenigstens diejenigen Mindestarbeitsbedingungen einschließlich des Mindestentgelts gewährt werden, die durch die vorgenannten Regelungen verbindlich vorgegeben werden.
Angabe, dass sich das Unternehmen Ich bin / Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft bei der Berufsgenossenschaft angemeldet hat. unter Nummer: Falls mein / unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich / werden wir auf Verlangen eine qualifizierte Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich zuständigen Versicherungsträgers mit Angabe der Lohnsummen vorlegen.	Ich bin / Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft unter Nummer:
Mir / Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein / unser Angebot ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden.
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4.12-Eigenerklärung zur Eignung.pdf

Eigenerklärung zur Eignung