Bezeichnung der Leistung:
| Projekt: | Sicherheitsdienst im Klinikverbund Gesundheit Nord |
| Leistung: | Sicherheitsdienst |
Verpflichtungs- und Eignungserklärung Unterauftragnehmer
(von jedem Unterauftragnehmer auszufüllen)
| Angaben zum Unterauftragnehmer | |
| Name des Unternehmens: | |
| Inhaber bzw. Geschäftsführer: | |
| Ansprechpartner: | |
| Straße: | |
| Postleitzahl, Ort: | |
| Telefonnummer: | |
| Faxnummer: | |
| E-Mail-Adresse: |
Ich/Wir bestätige(n) die Richtigkeit der nachstehenden Angaben und bin/sind mir/uns über die Konsequenzen einer schwerwiegenden Täuschung bewusst und dass eine falsche Angabe i. d. Regel den Ausschluss aus dem Bewerberkreis zur Folge hat.
| (Ort) | (Datum) | (Bevollmächtigte Vertretung in Druckbuchstaben) |
Ich/wir verpflichte/n mich/uns im Falle der Auftragserteilung an die
| Angaben zum Bewerber / bevollmächtigten Mitglied der Bewerbergemeinschaft | |
| Name des Unternehmens: | |
| Straße: | |
| Postleitzahl, Ort: |
die nachstehend aufgeführten Teilleistungen zu erbringen.
| Vom Unterauftragnehmer zu erbringende Teilleistungen (gemäß Kapitel 3.2 des Bewerberbogens) |
Angaben zu Ausschlusskriterien des Unterauftragnehmers
(von jedem Unterauftragnehmer auszufüllen)
[ ] Hiermit versichere / versichern ich / wir, dass für das oben genannte Unternehmen keine Ausschlussgründe nach §§ 123 und 124 GWB vorliegen.
– oder –
[ ] Hiermit versichere / versichern ich / wir, dass für das oben genannte Unternehmen keine Ausschlussgründe nach § 123 und 124 GWB vorliegen, außer der nachstehend genannten Ausschlussgründe.
| Folgende Ausschlussgründe liegen vor: |
| Weitere Angaben zu den dargestellten Ausschlussgründen (z. B. ergriffene Selbstreinigungsmaßnahmen): |