VgV_Eigenerklärung_EU_Verfahren.docx

Vergabe-Nr: 2026-2732-00017

Kurzbezeichnung: Rahmenvereinbarung Sicherheitsdienstleistungen Teplitzer Straße 10 sowie Bewachungsleistungen auf Abruf

Um das Vergabeverfahren durchführen und die Eignung Ihres Unternehmens prüfen zu können, reichen Sie dieses Formular ausgefüllt mit dem Angebot ein. Ihre Eintragungen gelten als Eigenerklärung. Bzgl. der einzureichenden Nachweise verweisen wir auf die Auftragsbekanntmachung bzw. auf die „Übersicht einzureichender Unterlagen“.

Hinweis für ausländische Unternehmen:

Die nachfolgend aufgeführten Eigenerklärungen sind wie im jeweiligen Punkt benannt oder gleichwertig entsprechend dem Herkunftsland des Unternehmens abzugeben.

Um die Eintragungsfelder zu aktivieren, kann es sein, dass Sie auf „Makros aktivieren“ klicken müssen.

Angaben zum Unternehmen

Firmenname Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Anschrift

Straße, Hausnummer Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

PLZ Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Ort Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Angaben zur Präqualifizierung

Falls sich Ihr Unternehmen in einem Präqualifizierungsverzeichnis (PQ VZ) angemeldet hat, füllen Sie nachfolgend geforderte Angaben aus:

[ ] PQ VZ Name des PQ VZ: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Nummer PQ VZ: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Code für PQ VZ: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Mit dieser Eigenerklärung versichere/n ich/wir für die ausgeschriebene Leistung geeignet zu sein.

Füllen Sie nachfolgend alle geforderten Angaben aus. Sollten Sie präqualifiziert sein, entfallen sämtliche Angaben zu Punkt 3. Ggf. verlangt der Auftraggeber während des Vergabeverfahrens Aufklärung zu den im PQ-Verzeichnis eingestellten Unterlagen.

Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung

Aktuelle Erklärung zur Gewerbean- bzw. Gewerbeummeldung

[ ] Ich erkläre/Wir erklären, dass eine aktuelle Gewerbean- bzw. -ummeldung vorliegt.

Erklärung zur Eintragung bei Handwerkskammer bzw. Industrie- und Handelskammer

[ ] Ich erkläre/Wir erklären, dass eine Eintragung bei der Handwerkskammer bzw. Industrie- und Handelskammer vorliegt.

Falls Sie nicht zur Eintragung verpflichtet sind:

[ ] Ich bin/Wir sind nicht zur Eintragung bei der Handwerkskammer bzw. Industrie- und Handelskammer verpflichtet.

Begründung: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Erklärung zur Eintragung im Handelsregister

Ich bin/Wir sind bei:

Registergericht Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Nummer Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

eingetragen.

Falls Sie nicht zur Eintragung verpflichtet sind:

[ ] Ich bin/Wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtet.

Begründung: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Erklärung über die Erlaubnis zur Ausübung des Bewachungsgewerbes

nach §34a GewO

[ ] Ich erkläre/Wir erklären, dass die Erlaubnis zur Ausübung des Bewachungsgewerbes vorliegt.

Erklärung über den Eintrag im Bewacherregister

[ ] Ich erkläre/Wir erklären, im Bewacherregister eingetragen zu sein.

Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit

Erklärung zu Umsätzen

Geben Sie die Umsätze Ihres Unternehmens der letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahre an, soweit sie Leistungen betreffen, welche mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind:

Jahr: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Umsatz: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. €

Jahr: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Umsatz: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. €

Jahr: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Umsatz: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. €

Erläuterungen zum Umsatz (falls notwendig): Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Angaben zur Haftpflichtversicherung

Haftpflichtversicherung in geforderter Höhe, mindestens über:

10 Mio. EUR für Personenschäden im Schadensfall

10 Mio. EUR für Sachschäden im Schadensfall

2 Mio. EUR für Vermögensschäden im Schadensfall

50 TEUR für den Verlust von Schlüsseln für Schließanlagen im Schadensfall

Falls Sie mehrere Arten des Versicherungsschutzes (Personenschäden etc.) versichert haben, geben Sie alle an (bitte nicht Zutreffendes mit „-“ kennzeichnen):

1. Versicherungsträger: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Art: Wählen Sie ein Element aus.

Deckungssumme: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. €

2. Versicherungsträger: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Art: Wählen Sie ein Element aus.

Deckungssumme: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. €

3. Versicherungsträger: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Art: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Deckungssumme: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. €

[ ] Sollten die geforderten Mindestdeckungssummen für die Haftpflichtversicherungen, nicht erfüllt sein, erkläre ich/erklären wir, dass im Falle einer Auftragserteilung die Versicherungssummen entsprechend der oben genannten Forderung angepasst werden. Einen entsprechenden Nachweis werde ich/werden wir unaufgefordert nach einer möglichen Zuschlagserteilung einreichen.

[ ] Ja [ ] Nein

Angaben zur Berufsgenossenschaft bzw. Unfallkasse

1. Ist das Unternehmen bei der Berufsgenossenschaft oder einem anderen zuständigen Unfallversicherungs-Träger angemeldet? [ ] "Ja" [ ] "Nein"

2. Falls die Frage mit "Ja" beantwortet wird, führen Sie folgende Daten an:

Bezeichnung (z.B. BG ETEM etc.): Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Mitgliedsnummer: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Technische und berufliche Leistungsfähigkeit

Angaben zu geeigneten Referenzen

Reichen Sie mindestens drei Referenzen zu erbrachten Lieferungen bzw. Dienstleistungen aus den letzten drei Jahren ein, welche mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind. Nutzen Sie folgende Eingabefelder:

Angaben zu Referenz 1:

Bezeichnung der Leistung Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Auftraggeber Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Kontaktdaten (Name/Tel.-Nr./E-Mail) Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Leistungszeitraum Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Auftragswert Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. €

Angaben zu Referenz 2:

Bezeichnung der Leistung Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Auftraggeber Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Kontaktdaten (Name/Tel.-Nr./E-Mail) Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Leistungszeitraum Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Auftragswert Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. €

Angaben zu Referenz 3:

Bezeichnung der Leistung Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Auftraggeber Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Kontaktdaten (Name/Tel.-Nr./E-Mail) Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Leistungszeitraum Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Auftragswert Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. €

Angaben zu Arbeitskräften

[ ] Ich erkläre/Wir erklären, dass ich/wir die berufliche Befähigung zur Ausführung der benannten Leistungen wie gefordert besitzen.

Geben Sie die Anzahl der für die Ausführung der Leistung vorgesehenen Arbeitskräfte/technischen Fachkräfte gegliedert nach Berufsgruppen an:

Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Geben Sie die durchschnittliche jährliche Beschäftigtenzahl des Unternehmens an:

Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Angaben zur technischen Ausrüstung

[ ] Ich erkläre/Wir erklären, dass mir/uns die für die Ausführung der zu vergebenden Leistung erforderlichen Geräte/maschinellen Einrichtungen zur Verfügung stehen.

Auflistung der Geräte/maschinellen Einrichtungen: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Angaben zum Lieferkettenmanagement- und Lieferkettenüberwachungssystems

Unterliegen Sie dem Lieferkettengesetz? [ ] Ja [ ] Nein

Wenn ja, geben Sie an, welches Lieferkettenmanagement- und Lieferkettenüberwachungssystems Ihrem Unternehmen zur Vertragserfüllung zur Verfügung steht: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

• 1. Angaben zum Qualitätsmanagement

[ ] Ich erkläre/Wir erklären, dass ich/wir als Firma nach ISO 9001 oder gleichwertig zertifiziert bin/sind.

Gleichwertig nach: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Sonstige Eigenerklärungen zur Prüfung der Zuverlässigkeit

Erklärung zu Ausschlussgründen nach §§ 123 ff. GWB

[ ] Ich erkläre/Wir erklären, dass keine der folgenden Ausschlussgründe vorliegen:

A: im Zusammenhang mit einer strafrechtlichen Verurteilung gemäß § 123 (1) Nr. 1 bis 10 GWB,

B: im Zusammenhang mit der Entrichtung von Steuern oder Sozialversicherungsbeiträgen gemäß § 123 (4) GWB,

C: im Zusammenhang mit Insolvenz, Interessenskonflikten oder beruflichem Fehlverhalten gemäß § 124 (1)

Nr. 1 bis 9 GWB.

[ ] Ich erkläre/Wir erklären, dass folgende Ausschlussgründe vorliegen: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

[ ] Ich erkläre/Wir erklären, dass folgende selbstreinigende Maßnahmen gemäß § 125 GWB getroffen wurden: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Sonstiges

• 1. Eigenerklärung bzgl. Russland-Sanktionen

[ ] Ich erkläre/wir erklären, dass ich/mein Unternehmen nicht zu den in Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der aktuell jeweils geltenden Fassung der Verordnung (aufgrund von Änderungen konsolidierte Fassungen der Verordnung (EU) Nr. 833/2014) genannten Personen und Unternehmen gehören, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen, insbesondere

1. russische Staatsangehörige, in Russland ansässige natürliche Personen oder in Russland niedergelassene juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen,
2. juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, deren Anteile zu über 50 % unmittelbar oder mittelbar von einer der unter Buchstabe a genannten Organisationen gehalten werden oder
3. natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, die im Namen oder auf Anweisung einer der unter Buchstabe a oder b genannten Organisationen handeln.

[ ] Ich/Wir erkläre/n weiterhin, dass auch keine Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen beauftragt werden, die zu den in Buchstabe a bis c genannten Unternehmen gehören bzw. dass diese beauftragten Leistungen weniger als 10 % des Auftragswertes betragen.