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| Deckblatt zur Dokumentation Grundstückseigentümer für den Einbau von Ersatzbaustoffen i.S. EBV | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| (gemäß §25 Abschnitt (4) Ersatzbaustoffverordnung) | Straßen-/ Erdbauweisen ohne Bahnbauweisen | ||||
| Bezeichnung der Baumaßnahme | |||||
| PSP-Element Name/Projekt (Zusatz, z.B. Bauabschnitt, Bauwerk) Straße | L 3168, DE Grebenhain - Grebenhain/Ilbeshausen | ||||
| C.0459.26024-02 | |||||
| Ilbeshäuser Straße + Herbsteiner Straße | |||||
| Hausnummer Postleitzahl | |||||
| Ort | |||||
| Koordinaten des Einbaus | |||||
| Ost (6-stellig) Nord (7-stellig) | ETRS89/UTM (Zone 32) ETRS89/UTM (Zone 32) | ||||
| Gemarkung/Flur/Flurstück | |||||
| Art der Mitteilung | |||||
| bitte zutreffendes auswählen | |||||
| 1Verwender des MEB | |||||
| Firma/Körperschaft Firma/Körperschaft Straße | |||||
| Hausnummer Postleitzahl | |||||
| Ort | |||||
| Staat | |||||
| Telefon Telefax E-Mail | |||||
| Verwender ist gleichzeitig Bauherr | (bitte zutreffendes auswählen) | ||||
| (wenn ja, Angaben unter 2 nicht erforderlich) 2Bauherr (optional, wenn dieser nicht Verwender ist) | |||||
| Firma/Körperschaft Firma/Körperschaft Straße | |||||
| Hausnummer Postleitzahl | |||||
| Ort | |||||
| Staat | |||||
| Telefon Telefax E-Mail | |||||
| 3 - entfällt hier - 4Einbauweisen | |||||
| Einbauweise (Nr. und Bezeichnung) | |||||
| bei Einbauweise 9, 10, 16: Beschreibung der geplanten Deckschichten oder Sicherungsmaßnahmen | |||||
| 5Grundwasserstand, Grundwasserdeckschichten, Schutzgebiete | |||||
| Linienbauwerk | nein | ||||
| höchster zu erwartender Grundwasserstand unterer Einbauhorizont MEB | (mNHN) (mNHN) | ||||
| Bezugslinie/-horizont | |||||
| GW-freie Sickerstrecke | Abstand zum hzeGS | ||||
| Bodenart GW-Deckschicht | |||||
| bei sonstiges: Bodenart GW - Deckschicht | |||||
| Wasserschutzbereich | |||||
| 6Zusammenfassung der Angaben aus den Lieferscheinen MEB 1 | bei Gemischen zusätzlich (max. 4 Komponenten): MEB 2 MEB 3 MEB 4 | ||||
| MEB/Gemisch | |||||
| Summe Masse in Tonnen | |||||
| Beginn Anlieferung TT.MM.JJJJ Ende Anlieferung TT.MM.JJJJ | |||||
| Anzahl der Lieferscheine | Summe Gemisch | ||||
| 7Übergabe von Dokumenten an den Grundstückseigentümer | |||||
| Übergabe Deckblatt ist erfolgt. Übergabe der Lieferscheine ist erfolgt. | Datum der Übergabe (TT.MM.JJJJ) Datum der Übergabe (TT.MM.JJJJ) | ||||
| 8Unterschrift und Datum (Angaben immer erforderlich) | |||||
| Datum | Datum (TT.MM.JJJJ) | ||||
| Unterschrift des Verwenders (als Bestätigung der Richtigkeit der getroffenen Angaben) | |||||
| 9Nachweise über die Angaben nach Nr. 5 | (z.B. Schicht- aufbau, Bodengutachten als pdf-Anhang) | ||||
| 10Lageskizze Lageskizze | Beschreibung und Name der beigefügten Skizzen (pdf) | ||||
| 11Bemerkungen | |||||
| (Beispiel: Kilometrierung zw. Netzknoten) |