Eigenerklärung Eignung.docx

Eigenerklärung Eignung

1. Vergabeverfahren

Stadtverwaltung Lahnstein

Beweissicherung Ausbau der Hochstraße und Seitengassen inkl. Kirchstraße, Bahnhofsvorplatz inkl. Ouahigouya Platz

1. Angaben zur Person des Bieters

Art der Bewerbung (Angaben des Bieters erforderlich):

Ich/Wir bewerbe/n mich/uns als

☐ Einzelbieter

oder

☐ Bietergemeinschaft

Kontaktdaten (Angaben des Bieters erforderlich)

Bei einer Bewerbung als Bietergemeinschaft sind die Kontaktdaten des die Bietergemeinschaft vertretenden Mitglieds anzugeben.

3. Anlagen

Dem Angebotsbogen sind nachfolgende Anlagen beigefügt:

[ ] Eigenerklärung, ob und hinsichtlich welcher Leistungen sich der Bieter der Fähigkeiten anderer Unternehmer bedient

[ ] Eigenerklärung der vom Bieter in den letzten drei abgeschlossenen Kalenderjahren jahresdurchschnittlich Beschäftigten

[ ] Tabellarische Liste, in der die zur Leistungserbringung vorgesehenen Personen namentlich und unter Angabe der jeweiligen Befähigung zur Berufsausübung sowie ihrer Berufserfahrung genannt werden

[ ] Angabe, ob der Bieter in das Berufsregister eingetragen ist und gegebenenfalls Auszug aus dem Berufsregister

[ ] Eigenerklärung zur Beantragung/Eröffnung/Ablehnung eines Insolvenzverfahrens über das Vermögen des Bieters oder die rechtskräftige Bestätigung eines Insolvenzplans

[ ] Eigenerklärung, ob sich das Unternehmen des Bieters in Liquidation befindet

[ ] Eigenerklärung zum Vorliegen von schweren Verfehlungen, die die Zuverlässigkeit des Bieters in Frage stellt

[ ] Eigenerklärung zu § 21 Mindestlohngesetz (MiLoG)

[ ] Eigenerklärung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur Sozialversicherung

[ ] Eigenerklärung zur Anmeldung bei der Berufsgenossenschaft

[ ] Eigenerklärung zur Nichtzugehörigkeit zu den genannten Personen oder Unternehmen, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen (Artikel 5k der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 23 der Verordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 8. April 2022

[ ] Beibringung eines geeigneten Nachweises, dass der Bieter über eine Berufshaftpflichtversicherung verfügt, deren Deckungssumme für Personenschäden mindestens 1,0 Mio. € und zusätzlich für Sachschäden mindestens 1,0 Mio. € beträgt (bitte als Anlage beifügen!)

[ ] Nachweis von mindestens 2 Referenzen (Referenzen des Projektleiters/der Projektleiterin mit vergleichbaren Projekten in den letzten Jahren) (Referenzen bitte als Anlage beifügen!)

[ ] Handelsregisterauszug oder einen entsprechenden Nachweis (bitte als Anlage beifügen!)

Nachfolgende Deckblätter/Musterformulare sind in der Reihenfolge unverändert dem Angebotsbogen beizufügen. Sofern nicht anders ausgewiesen, sind die Formulare zu unterschreiben.

Sofern Erklärungen von jedem Mitglied einer Bietergemeinschaft einzureichen sind, sind die entsprechenden Deckblätter/Musterformulare entsprechend zu vervielfältigen und vom jeweiligen Mitglied der Bietergemeinschaft dem Angebotsbogen beizufügen.

Sofern vom Bieter/der Bietergemeinschaft ergänzende Unterlagen/Belege beizubringen sind, so sind diese im Anschluss an das jeweilige einschlägige Deckblatt dem Angebotsbogen beizufügen.

Es wird darauf hingewiesen, dass Angebote von Bietern, die im Vergabeverfahren vorsätzlich unzutreffende Erklärungen in Bezug auf ihre Fachkunde, Leistungsfähigkeit und Zuverlässigkeit abgeben, auszuschließen sind.

Verzeichnis der Leistungen anderer Unternehmer

[ ] Bei der Ausführung des Auftrags ist nicht beabsichtigt, sich der Fähigkeiten anderer Unternehmen zu bedienen.

[ ] Bei der Ausführung des Auftrags ist beabsichtigt, sich der Fähigkeiten anderer Unternehmen zu bedienen. Hierzu benenne ich nachfolgend die dafür vorgesehenen Teilleistungen und (sofern schon bekannt) die Namen der vorgesehenen anderen Unternehmer.

1. Eigenerklärung über die vom Bieter in den letzten drei abgeschlossenen Kalenderjahren jahresdurchschnittlich Beschäftigten

Die Angaben verstehen sich ohne Anteile eines ggf. beabsichtigt einzusetzenden Nachunternehmers Bei Bietergemeinschaften ist die Erklärung für jedes Bietergemeinschaftsmitglied einzureichen.

3. Tabellarische Liste, in der die zur Leistungserbringung vorgesehenen Personen namentlich und unter Angabe der jeweiligen Befähigung zur Berufsausübung genannt werden

4. Eigenerklärung über die Eintragung des Bieters in das Berufsregister

[ ] Ich / wir erkläre(n),

dass ich/wir im Berufsregister (Handelsregister, Handwerksrolle oder Mitgliederverzeichnis der Industrie- und Handelskammer) eingetragen bin/sind.

[ ] Ich / wir erkläre(n),

dass ich/wir aus folgenden Gründen nicht im Berufsregister eingetragen bin/sind:

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(bitte zutreffendes eintragen)

Bei Bietergemeinschaften ist die Erklärung für jedes Bietergemeinschaftsmitglied einzureichen.

5. Eigenerklärung zur Beantragung/Eröffnung/Ablehnung eines Insolvenzverfahrens über das Vermögen des Bieters oder die rechtskräftige Bestätigung eines Insolvenzplans

Ich / wir erkläre(n), dass

-die Eröffnung eines Insolvenzverfahrens oder eines vergleichbaren gesetzlich geregelten Verfahrens über mein/unser Vermögen beantragt wurde

[ ] ja (Angabe des Aktenzeichens)

[ ] nein

-die Eröffnung eines Insolvenzverfahrens oder eines vergleichbaren gesetzlich geregelten Verfahrens über mein/unser Vermögen mangels Masse abgelehnt wurde

[ ] ja (Angabe des Aktenzeichens)

[ ] nein

-ein Insolvenzverfahren oder eines vergleichbaren gesetzlich geregelten Verfahrens über mein/unser Vermögen eröffnet wurde

[ ] ja (Angabe des Aktenzeichens)

[ ] nein

-ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde

[ ] ja

[ ] nein

Bei Bietergemeinschaften ist die Erklärung für jedes Bietergemeinschaftsmitglied einzureichen.

6. Eigenerklärung, ob sich das Unternehmen des Bieters in Liquidation befindet

[ ] Ich / wir erkläre(n),

dass sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet.

[ ] Ich / wir erkläre(n),

dass sich mein/unser Unternehmen in Liquidation befindet.

Bei Bietergemeinschaften ist die Erklärung für jedes Bietergemeinschaftsmitglied einzureichen.

7. Eigenerklärung zum Vorliegen von schweren Verfehlungen, die die Zuverlässigkeit des Bieters in Frage stellt

Öffentliche Auftraggeber schließen ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme aus, wenn sie Kenntnis davon haben, dass eine Person, deren Verhalten nach Absatz 3 dem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt oder gegen das Unternehmen eine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig festgesetzt worden ist wegen einer Straftat nach:

1. § 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetzbuchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuchs (Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland),

2. § 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen,

3. § 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte),

4. § 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,

5. § 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,

6. § 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr),

7. § 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern),

8. den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete),

9. Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder

10. den §§ 232 und 233 des Strafgesetzbuchs (Menschenhandel) oder § 233a des Strafgesetzbuchs (Förderung des Menschenhandels).

Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße im Sinne des Absatzes 1 stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich.

Das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung.

Öffentliche Auftraggeber schließen ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren aus, wenn

1. das Unternehmen seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung nicht nachgekommen ist und dies durch eine rechtskräftige Gerichts- oder bestandskräftige Verwaltungsentscheidung festgestellt wurde oder

2. die öffentlichen Auftraggeber auf sonstige geeignete Weise die Verletzung einer Verpflichtung nach Nummer 1 nachweisen können.

Satz 1 ist nicht anzuwenden, wenn das Unternehmen seinen Verpflichtungen dadurch nachgekommen ist, dass es die Zahlung vorgenommen oder sich zur Zahlung der Steuern, Abgaben und Beiträge zur Sozialversicherung einschließlich Zinsen, Säumnis- und Strafzuschlägen verpflichtet hat.

[ ] Ich / wir erkläre(n),

dass keine der vorstehend dargestellten Ausschlusskriterien zutreffen.

[ ] Ich / wir erkläre(n),

dass vorstehend dargestellten Ausschlusskriterien n zutreffen, wie folgt zutreffen:

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(bitte zutreffendes eintragen)

Bei Bietergemeinschaften ist die Erklärung für jedes Bietergemeinschaftsmitglied einzureichen.

8. Eigenerklärung zu § 21 Mindestlohngesetz (MiLoG)

[ ] Ich/wir erkläre(n),

dass keine der vorstehend dargestellten Handlungen, Verhaltensweisen und Umstände nach § 21 MiLoG in meiner/unserer Person/Gesellschaft vorliegen bzw. ihr zuzurechnen sind.

Zudem erkläre/n ich/wir: (die zutreffende Aussage ist anzukreuzen und ggf. zu begründen)

[ ] Gegen mich/uns ist

[ ] eine Geldbuße nach § 21 MiLoG verhängt worden.

Hinweis: Die genauen Umstände sind im Folgenden darzulegen und zu begründen (ggf. auf gesonderter Anlage):

Bei Bietergemeinschaften ist die Erklärung bei Abgabe der Eigenerklärung für jedes Bietergemeinschaftsmitglied einzureichen.

9. Eigenerklärung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur Sozialversicherung

Ich / wir erkläre(n), dass

[ ] nicht durch eine rechtskräftige Gerichts- oder bestandskräftige Verwaltungsentscheidung festgestellt wurde, dass mein/unser Unternehmen seiner Verpflichtung zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung (Kranken-, Unfall-, Renten- und Arbeitslosenversicherung) nicht nachgekommen ist.

[ ] durch eine rechtskräftige Gerichts- oder bestandskräftige Verwaltungsentscheidung festgestellt wurde, dass mein/unser Unternehmen seiner Verpflichtung zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung (Kranken-, Unfall-, Renten- und Arbeitslosenversicherung) nicht nachgekommen ist und mein/unser Unternehmen bis zum Ablauf der Angebotsfrist die ausstehende Zahlung nicht geleistet oder sich zur Zahlung einschließlich Zinsen, Säumnis- und Strafzuschlägen verpflichtet hat.

Bei Bietergemeinschaften ist die Erklärung bei Abgabe der Eigenerklärung für jedes Bietergemeinschaftsmitglied einzureichen.

10. Eigenerklärung zur Anmeldung bei der Berufsgenossenschaft

[ ] Ich / wir erkläre(n),

dass ich/wir bei folgender Berufsgenossenschaft angemeldet bin/sind:

…………………………………………………………………………………………………………

[ ] Ich / wir erkläre(n),

dass wir aus folgenden Gründen bei keiner Berufsgenossenschaft angemeldet bin/sind:

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

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(bitte zutreffendes eintragen)

Bei Bietergemeinschaften ist die Erklärung für jedes Bietergemeinschaftsmitglied einzureichen.

11. Eigenerklärung zur Nichtzugehörigkeit zu den genannten Personen oder Unternehmen, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen (Artikel 5k der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 23 der Verordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 8. April 2022)

Die nachfolgende Erklärung gebe/n ich/wir verbindlich ab (ggf. zugleich in Vertretung für die lt. Teilnahmeantrag / Angebot Vertretenen auch für diese):

1. Der / die Bewerber / Bieter gehört / gehören nicht zu den

in Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 23 der Verordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 8. April 2022 über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren,

genannten Personen oder Unternehmen, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen,

1. durch die russische Staatsangehörigkeit des Bewerbers/Bieters oder die Niederlassung des Bewerbers/Bieters in Russland,

2. durch die Beteiligung einer natürlichen Person oder eines Unternehmens, auf die eines der Kriterien nach Buchstabe a zutrifft, am Bewerber/Bieter über das Halten von Anteilen im Umfang von mehr als 50%,

3. durch das Handeln der Bewerber/Bieter im Namen oder auf Anweisung von Personen oder Unternehmen, auf die die Kriterien der Buchstaben a und/oder b zutrifft.

4. Die am Auftrag als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt, gehören ebenfalls nicht zu dem in der Vorschrift genannten Personenkreis mit einem Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift.

5. Es wird bestätigt und sichergestellt, dass auch während der Vertragslaufzeit keine als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen eingesetzt werden, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt.

6. Erforderliche Nachweise werden auf Aufforderung unverzüglich vorgelegt. Vorzulegende Nachweise können insbesondere sein: Staatsbürgerschaftsnachweis, Handelsregisterauszug oder entsprechend vergleichbare Auszüge aus Registern anderer Länder. Sämtliche Nachweise sind in deutscher Sprache vorzulegen. Fremdsprachigen Nachweisen ist eine deutsche Übersetzung beizulegen

Bei Bietergemeinschaften ist die Erklärung für jedes Bietergemeinschaftsmitglied einzureichen.

Schlussanmerkung

Eine Veröffentlichung der Unterlagen ist nicht zulässig. Eine Weitergabe an Dritte ist nur in dem Umfang zulässig, soweit dies zur Bildung einer Bietergemeinschaft oder zur Beauftragung von Nachunternehmern erforderlich ist.

Abschluss des Dokuments.