[Seite 1]
Anlage 12
| Gerüste (siehe auch §§ 10 und 11 BetrSichV und BGI 663) | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Im Vorfeld der durchzuführenden Arbeiten ausfüllen: | ||||||
| 1 | Bauprojekt | .............................................................................................................................................................. | ||||
| 2 | Bauherr | .............................................................................................................................................................. | ||||
| 3 | Arbeitsort | .............................................................................................................................................................. | ||||
| 4 | Arbeitsauftrag | .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. | ||||
| 5 | Gerüstart (gem. BGI 663) | 1 Arbeitsgerüst 1 Fanggerüst 1 Dachfanggerüst 1 Schutzdach Bemerkung(en):……………………………………………………………………………………. | ||||
| 6 | Gerüstklasse (gem. BGI 663) | Lastklasse : 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 Breitenklasse: 1 W 06 1 W 09 1 ________________________ Bemerkung(en): .................................................................................................................... | ||||
| 7 | Bekleidung | 1 Netze 1 Planen 1 ________________________________________________ Verwendungszweck: ………………………...……………………………………………………. | ||||
| 8 | Ausführung | 1 Das Gerüst wird in Regelausführung erstellt 1 Das Gerüst wird nicht in Regelausführung erstellt Brauchbarkeitsnachweis! | ||||
| 9 | Bestätigung | Hiermit wird bestätigt, daß die eingesetzten Mitarbeiter fachlich und gesundheitlich für Gerüstbauarbeiten geeignet und den Arbeitsschutzvorschriften gemäß unterwiesen sind. Weiterhin wird hiermit bestätigt, daß die verwendeten Gerüstbauteile geprüft und zuge- lassen sind bzw. den Regeln der Technik entsprechen. ................... ........................................................................................ Datum Unterschrift des verantwortlichen Unternehmers (Gerüstersteller) | ||||
| Am Arbeitsort ausfüllen: | ||||||
| 10 | Leitung und Beaufsichti- gung der Ar- beiten | Aufsichtführender bei den Gerüstbauarbeiten: ...................................................................... Name und Unterschrift | Vorgesetzter bei o.g. Gerüstbauarbeiten (falls nicht zugleich Aufsichtführender) ...................................................................... Name und Unterschrift | |||
| 11 | Checkliste nach Ab- schluß der Arbeiten | 1 Zugänglichkeit öffentlicher Anlagen (z.B. Hydranten) sichergestellt 1 Aufbau- und Verwendungsanleitung steht vor Ort zur Verfügung 1 eingesetzte Holzbauteile entsprechen Sortierklasse S10 oder MS10 1 Kennzeichnung des Gerüstes ist erfolgt | überprüft: ......................... Name ......................... Unterschrift | |||
| 12 | Freigabe | Die verwendeten Gerüstbauteile wurden vor dem Einbau auf Beschädi- gungen geprüft (Sichtkontrolle) und sind augenscheinlich unbeschädigt. Beschädigte Gerüstbauteile wurden nicht eingebaut. Das erstellte Gerüst wurde geprüft und ist freigegeben. Die einwand- freie Beschaffenheit der Gerüstbauteile sowie die Übereinstimmung des Gerüstes mit der Aufbau- und Verwendungsanleitung werden hiermit bestätigt. | Vorgesetzter: ......................... Name ......................... Unterschrift | |||
| IBSI Neumann 12/2011 |