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Anlage 1
| Formblatt für Auftragnehmer | |||
|---|---|---|---|
| 1 Projekt: |
| Telefon 5 / Telefax ´ | ||
|---|---|---|
| 2 Name des Unternehmens | 5 | |
| 3 Anschrift des Unternehmens | ´ | |
| (e-Mail-Adresse) | ||
| 4 Versichert bei folgender Beruf genossenschaft | (Mitgliedsnummer) | |
| 5 Eingesetzt als Nachunterneh- mer von Fa. (falls zutreffend) | 5 | |
| 6 Für die Arbeitssicherheit Ver antwortlicher (Name des Unter nehmers) | 5 | |
| 7 Bauleitung | 5 | |
| 8 Bauleitung vor Ort (z.B. Polier, Kolonnenführer, Vorarbeiter…) | ||
| 9 Fachkraft für Arbeitssicherheit | 5 | |
| 10Sicherheitsbeauftragte(r) | ||
| 11Ersthelfer vor Ort |
| 12Wie viele Mitarbeiter werden maximal auf der Baustelle ab wann tätig sein? | Mitarbeiter, voraussichtlich ab dem | |
|---|---|---|
| 13Über wie viele Mitarbeiter verfügt das gesamte Unternehmen? | ||
| 14Wie viele Nachunternehmer sind vorgesehen? | *Jeder Nachunternehmer muß ebenfalls dieses ! Formblatt ausgefüllt zurücksenden | |
| 15Ist eine Gefährdungsbeurteilung gemäß Arbeitsschutzgesetz -ggf. speziell für diese Baustelle- durchgeführt und dokumentiert worden? | ||
| 16Sind die dort festgelegten Maßnahmen zur Minimierung der Gefährdungen realisiert? | ||
| 17Sind alle Mitarbeiter gemäß den Vorschriften unterwiesen worden und haben sie Kenntnis von der Gefährdungsbeurteilung? | ||
| 18Werden alle für die Baustelle vorgesehenen prüfpflichtigen Maschinen, Geräte und elektrischen An lagen durch Sachkundige oder Sachverständige gemäß den Vorschriften regelmäßig untersucht? | ||
| 19Sind die bei den Untersuchungen (Pkt. 18) erkannten Mängel beseitigt worden? | ||
| 20Wichtige Hinweise: Besonders gefährliche Arbeiten (s. Anlage zur Baustellenordnung) dürfen grundsätzlich nicht ausgeführt werden! Abweichungen von der Baustellenordnung sind vom Wupperverband zu genehmigen! | ||
| 21 Bestätigung Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben, die Kenntnisnahme der Hinweise (Pkt. 20) auf diesem Formblatt sowie den Er halt der Betriebsordnung und der ergänzenden Baustellenordnung: ............................................................... ........................................................ .............................................................. Ort, Datum Name (in Druckbuchstaben) Unterschrift | ||
| Rücksendung bitte spätestens 3 Werktage vor Arbeitsbeginn. Danke für die Kooperation. |
IBSI Neumann 12/2011