| 1. Eigenerklärung zur Eignung |
| (vom Bieter/Mitglied der Bietergemeinschaft sowie zugehörigen anderen Unternehmen auszufüllen, soweit diese nicht präqualifiziert sind) |
| Name und Anschrift des Unternehmens Bitte Namen und Anschrift zum Unternehmen eintragen | Ort: Bitte Ort einfügen Datum: Bitte Datum eintragen. Tel.: bitte Tel. angeben Fax: Bitte Fax angeben E-Mail: Bitte E-Mail eintragen. Ust.-ID-Nr.: Bitte Ust.-ID eintragen | |||||||
| Angaben Umsatz des Unternehmens, der mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar ist den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren: | ||||||||
| --- | Umsatz EUR in Jahr | Umsatz EUR in Jahr | ||||||
| Auf entsprechende Aufforderung der Vergabestelle werde(n) ich/wir bezüglich des Gesamtumsatzes eine Bestätigung eines vereidigten Wirtschaftsprüfers/Steuerberaters oder einen entsprechend testierten Jahresabschluss oder eine entsprechend testierte Gewinn- und Verlustrechnung vorlegen. | ||||||||
| Angaben zur Eintragung in das Berufsregister und zur Berufsgenossenschaft ihres Sitzes oder Wohnsitzes | ||||||||
| [ ] | Ich bin/Wir sind eingetragen im Handelsregister | |||||||
| unter der Nummer | bitte ergänzen | |||||||
| beim Amtsgericht | bitte ergänzen | |||||||
| [ ] | Ich bin/wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtet. | |||||||
| Ich gehöre/Wir gehören zu | ||||||||
| [ ] | Handwerk | [ ] | Handel | |||||
| [ ] | Industrie | [ ] | Versorgungsunternehmen | |||||
| [ ] | Sonstigem | |||||||
| Auf entsprechende Aufforderung der Vergabestelle werde(n) ich/wir zur Bestätigung meiner/unserer Erklärung vorlegen: Gewerbeanmeldung, Handelsregisterauszug, Eintragung in der Handwerksrolle oder bei der Industrie- und Handelskammer. | ||||||||
| Angabe, dass sich das Unternehmen bei der Berufsgenossenschaft angemeldet hat. | Ich bin/Wir sind Mitglied | |||||||
| [ ] | der Berufsgenossenschaft | |||||||
| unter Nummer: | bitte ergänzen | |||||||
| Auf entsprechende Aufforderung der Vergabestelle werde(n) ich/wir eine qualifizierte Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft (sofern diese nicht verfügbar ist, eine gleichwertige Bescheinigung des für mich/uns zuständigen Versicherungsträgers) mit Angabe der Lohnsummen vorlegen. | ||||||||
| Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation | ||||||||
| [ ] Ich/wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet. [ ] Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen. | ||||||||
| Angabe über Ausschlussgründe | ||||||||
| Ich erkläre/wir erklären, dass für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe vorliegen, die meine/unsere Zuverlässigkeit in Frage stellen. Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht • gemäß § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetz oder • gemäß § 21 Abs. 1 Arbeitnehmerentsendegesetz oder • gemäß § 19 Abs. 1 Mindestlohngesetz mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind. | ||||||||
| Ab einer Auftragssumme von 50.000 Euro wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Wettbewerbsregister nach §6 WRegG anfordern. | ||||||||
| Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung | ||||||||
| Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. | ||||||||
| Auf entsprechende Aufforderung der Vergabestelle werde(n) ich/wir eine Unbedenklichkeitsbescheinigung der tariflichen Sozialkasse[1], eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes[2] sowie eine Freistellungsbescheinigung nach § 48b EStG vorlegen. |
| Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen der Eigenerklärungen auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Angebot ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen auch nach nochmaliger Anforderung nicht vollständig innerhalb einer angemessen gesetzten Nachfrist vorgelegt werden. |
| Bitte Ort einfügen Bitte Datum eintragen. | ||
| Ort, Datum | Unterschrift(en) /ggf. zusätzlich Firmenstempel | |
| Ist * bei einem elektronisch übermittelten Angebot in Textform der Bieter nicht erkennbar, * ein schriftliches Angebot nicht an dieser Stelle unterschrieben oder * ein elektronisches Angebot, das signiert/mit elektronischem Siegel versehen werden muss, nicht wie vorgegeben signiert/mit elektronischem Siegel versehen, wird das Angebot ausgeschlossen. |
| 3. Eigenerklärung zur Betriebshaftpflichtversicherung |
Ich / Wir erkläre(n) hiermit, dass ich mich / wir uns im Auftragsfalle verpflichten, für die zu meinen / un-seren Lasten aus dem abzuschließenden Vertrag entstehenden Haftungen eine Haftpflichtversicherung mit nachfolgend genannten Deckungssummen abzuschließen und gegenüber dem Auftraggeber unver-züglich nach Zuschlagserteilung nachzuweisen.
Abgedeckte Mindestsummen pro Schadensfall:
-
Betriebshaftpflichtversicherung mit einer Deckungssumme für Sach- und Personenschäden in Höhe von 3 Mio. EUR p.a. (zweifach maximiert)
-
Vermögensschadenhaftpflichtversicherung mit einer Deckungssumme in Höhe von 500.000 EUR p.a. (zweifach maximiert)
-Schlüsselverlustschäden mit einer Deckungssumme in Höhe von 50.000 EUR p.a.
(zweifach maximiert)
(2-fache Jahresmaximierung der Versicherungssumme
| Bitte Ort einfügen Bitte Datum eintragen. | ||
| Ort, Datum | Unterschrift(en) /ggf. zusätzlich Firmenstempel | |
| Ist * bei einem elektronisch übermittelten Angebot in Textform der Bieter nicht erkennbar, * ein schriftliches Angebot nicht an dieser Stelle unterschrieben oder * ein elektronisches Angebot, das signiert/mit elektronischem Siegel versehen werden muss, nicht wie vorgegeben signiert/mit elektronischem Siegel versehen, ist die Erklärung unzulässig und das Angebot Ihres Unternehmens wird nach Prüfung der Umstände voraussichtlich ausgeschlossen. |
| 4. Bieter-/Bewerbergemeinschaftserklärung (nur im Bedarfsfall auszufüllen!) |
Die Bieter-/Bewerbergemeinschaft erklärt, dass im Fall der Zuschlagserteilung auf ihr Angebot/Auftragserteilung eine Arbeitsgemeinschaft gebildet wird, die aus folgenden Mitgliedern besteht:
| 1. Mitglied der Bewerbergemeinschaft | Bitte im Bedarfsfall ergänzen |
| 2. Mitglied der Bewerbergemeinschaft | Bitte im Bedarfsfall ergänzen |
| 3. Mitglied der Bewerbergemeinschaft | Bitte im Bedarfsfall ergänzen |
| 4. Mitglied der Bewerbergemeinschaft | Bitte im Bedarfsfall ergänzen |
(Anzugeben sind jeweils vollständige Firma und Adresse)
- der bevollmächtigte Vertreter der Bieter-/Bewerbergemeinschaft ist:
| Bevollmächtigter Vertreter der Bieter-/Bewerbergemeinschaft: | Bitte im Bedarfsfall ergänzen |
- der bevollmächtigte Vertreter die Mitglieder gegenüber dem Auftraggeber rechtsverbindlich vertritt,
- alle Mitglieder als Gesamtschuldner haften.
Die Bieter-/Bewerbergemeinschaft erklärt sodann folgendes:
Uns ist bekannt, dass das Gesetz (§ 1 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen – GWB) wettbewerbsbeschränkende Vereinbarungen, Verhaltensweisen und Beschlüsse verbietet. Wird eine Bieter-/Bewerbergemeinschaft unter Verstoß gegen diese Vorschrift gebildet, ist die zwingende Folge ein Ausschluss des entsprechenden Angebotes. Zulässig sind jedoch Bieter-/Bewerbergemeinschaft, die gebildet werden, um ein technisch und kaufmännisch sinnvolles Angebot abgeben zu können. Für uns sind die folgenden Gründe (bitte in Stichworten angeben; Sie können eine Anlage benutzen) maßgeblich:
| Bitte Ort einfügen Bitte Datum eintragen. | ||
| Ort, Datum | Unterschrift(en) /ggf. zusätzlich Firmenstempel | |
| Ist * bei einem elektronisch übermittelten Angebot in Textform der Bieter nicht erkennbar, * ein schriftliches Angebot nicht an dieser Stelle unterschrieben oder * ein elektronisches Angebot, das signiert/mit elektronischem Siegel versehen werden muss, nicht wie vorgegeben signiert/mit elektronischem Siegel versehen, ist die Erklärung unzulässig und das Angebot Ihres Unternehmens wird nach Prüfung der Umstände voraussichtlich ausgeschlossen. |
| 5. Nachunternehmererklärung (nur im Bedarfsfall auszufüllen!) |
| Hinweis: Je nach Anzahl der Nachunternehmer, auf deren Ressourcen und Erfahrung sich der Einzelbewerber/die Bewerbergemeinschaft zum Nachweis seiner/ihrer eigenen Leistungsfähigkeit beruft, ist dieser Vordruck ggf. zu vervielfältigen. |
Bezeichnung des einzusetzenden Nachunternehmers:
(Anzugeben ist die vollständige Firma und Adresse)
Für den Fall, dass der Zuschlag in dem o. g. Vergabeverfahren an den Bieter/Bewerber erteilt wird, verpflichten wir (der Nachunternehmer) uns diesem Bieter/Bewerber gegenüber, diejenigen Leistungen zu erbringen, die unserem Unternehmen zugeordnet sind.
| Name des Nachunternehmers Bitte Namen und Anschrift zum Nachunternehmen im Bedarfsfall eintragen |
| Leistungsbereich des Nachunternehmers Bitte Leistungsbereich im Bedarfsfall eintragen |
| Bitte Ort einfügen Bitte Datum eintragen. | ||
| Ort, Datum | Unterschrift des Nachunternehmers / ggf. zusätzlich Firmenstempel | |
| Ist * bei einem elektronisch übermittelten Angebot in Textform der Bieter nicht erkennbar, * ein schriftliches Angebot nicht an dieser Stelle unterschrieben oder * ein elektronisches Angebot, das signiert/mit elektronischem Siegel versehen werden muss, nicht wie vorgegeben signiert/mit elektronischem Siegel versehen, ist die Erklärung unzulässig und das Angebot Ihres Unternehmens wird nach Prüfung der Umstände voraussichtlich ausgeschlossen. |
| 6. Verpflichtungserklärung Eignungsleihe (Formular erforderlichenfalls vervielfältigen) |
| Hinweis: Je nach Anzahl der Unternehmer, auf deren Ressourcen und Erfahrung sich der Einzelbieter/die Bietergemeinschaft zum Nachweis seiner/ihrer eigenen Leistungsfähigkeit beruft, ist dieser Vordruck ggf. zu vervielfältigen. |
Verpflichtungserklärung
Eignungsleihe
(vom anderen Unternehmen auszufüllen)
Bitte Name und Anschrift des anderen Unternehmens eintragen
(Name und Anschrift des anderen Unternehmens)
Ich/wir verpflichte(n) mich/uns im Falle der Auftragserteilung an die
Bitte Name und Anschrift des Bieters/der Bietergemeinschaft
oder des bevollmächtigten Vertreters der Bietergemeinschaft eintragen
(Name und Anschrift des Bieters/der Bietergemeinschaft
oder des bevollmächtigten Vertreters der Bietergemeinschaft)
die im „Verzeichnis der anderen Unternehmen (Eignungsleihe)“ aufgeführtenAngaben zu der von uns überlassenen Kapazitäten der wirtschaftlichen, finanziellen, technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit bereitzustellen.
| (1) Bitte Ort einfügen Bitte Datum eintragen. | (2) | |
| Ort, Datum | Unterschrift(en) /ggf. zusätzlich Firmenstempel | |
| (1) Bitte Ort einfügen Bitte Datum eintragen. | (3) | |
| Ort, Datum | Unterschrift(en) /ggf. zusätzlich Firmenstempel | |
| Ist * bei einem elektronisch übermittelten Angebot in Textform der Bieter nicht erkennbar, * ein schriftliches Angebot nicht an dieser Stelle unterschrieben oder * ein elektronisches Angebot, das signiert/mit elektronischem Siegel versehen werden muss, nicht wie vorgegeben signiert/mit elektronischem Siegel versehen, ist die Erklärung unzulässig und das Angebot Ihres Unternehmens wird nach Prüfung der Umstände voraussichtlich ausgeschlossen. |
| Haftungserklärung im Rahmen der finanziellen oder wirtschaftlichen Eignungsleihe |
| Der Bewerber bzw. Bieter nimmt zum Nachweis seiner Eignung die wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit des nachstehend mitunterzeichnenden Unternehmens in Anspruch. Dieses verpflichtet sich gegenüber dem Auftraggeber, im Falle der Auftragsvergabe an den o.g. Bewerber/Bieter mit diesem gemeinsam für die Auftragsausführung zu haften. |
| (1) Bitte Ort einfügen Bitte Datum eintragen. | (2) | |
| Ort, Datum | Unterschrift(en) /ggf. zusätzlich Firmenstempel | |
| (1) Bitte Ort einfügen Bitte Datum eintragen. | (3) | |
| Ort, Datum | Unterschrift(en) /ggf. zusätzlich Firmenstempel | |
| Ist * bei einem elektronisch übermittelten Angebot in Textform der Bieter nicht erkennbar, * ein schriftliches Angebot nicht an dieser Stelle unterschrieben oder * ein elektronisches Angebot, das signiert/mit elektronischem Siegel versehen werden muss, nicht wie vorgegeben signiert/mit elektronischem Siegel versehen, ist die Erklärung unzulässig und das Angebot Ihres Unternehmens wird nach Prüfung der Umstände voraussichtlich ausgeschlossen. |
zu 1): (Ort)(Datum)
zu 2): (Unterschrift des anderen Unternehmens
zu 3): (Unterschrift des Bewerbers/Bieters)