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!netobrev gnumhahcaN
tztühcseg hcilthcerrebehrU Komm SKR (D) EigE
Vergabe-/Projekt Nr.:
Es sind nur die nachfolgend angekreuzten Eigenerklärungen im Sinne § 46 SektVO abzugeben.
GK oC & HbmG galreV grebrooB drahciR )0202 iluJ(
EgiE )D( RKS mmoK
nerotkeS
- gnungiE ruz negnurälkrenegiE 0.545/540.06 (Eigenerklärungen zur Eignung)
- Sektoren -
Objekt: *)
in:
Angebot für: *) *)
Bieter: **)
Eigenerklärungen zur Eignung
Ich/Wir **)
Name, Anschrift bin/sind Bieter Mitglied der Bietergemeinschaft Nachunternehmen und gebe/und geben zu den nachfolgenden angekreuzten Punkten Eigenerklärungen ab. *) a) Mein/unser Unternehmen hatte in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren folgende Umsätze: **)
Jahr Umsatz davon Eigenleistung € € € € € €
Diese Umsätze sind, soweit sie Dienstleistungen betreffen, mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar. Sie enthalten auch die Anteile aus gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen.
Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir auf Verlangen eine Bestätigung eines vereidigten Wirtschaftsprüfers/Steuerberaters oder entsprechend testierte Jahresabschlüsse oder entsprechend testierte Gewinn- und Verlustrechnungen vorlegen.
*) b) In den letzten drei Geschäftsjahren habe ich/haben wir Leistungen ausgeführt, die mit den zu vergebenden Leistungen vergleichbar sind. ¹) **)
- Objekt: in: Auftraggeber: Anschrift: Leistung: Ort der Ausführung: Ausführungszeit: von: bis:
Ich war/Wir waren: Hauptauftragnehmer ARGE-Partner Nachunternehmen
Mit eigenem Betrieb ausgeführt Leistung: Menge, Einheit
Auftragswert der gesamten Leistung: € eigenen Leistung: € Hierfür waren durchschnittlich eigene Arbeitnehmer: Anzahl/Leitungspersonal: Anzahl eingesetzt.
Es gab folgende besonderen technische/gerätespezifische/zeitliche/sonstige Anforderungen:
Zur Bestätigung meiner Erklärung benenne ich/benennen wir als Referenzgeber/Ansprechpartner:
Name: Telefon/E-Mail-Adresse /
*) Vom Auftraggeber ausfüllen oder ankreuzen, sofern zutreffend. **) Vom Bieter ausfüllen oder ankreuzen. ¹) Es sind mindestens drei Referenzen, die die Angaben enthalten müssen, einzureichen. Seite 1 von 4
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Komm SKR (D) EigE
Vergabe-/Projekt Nr.:
Objekt:
Anzahl/Leitungspersonal:
!netobrev gnumhahcaN
tztühcseg hcilthcerrebehrU GK oC & HbmG galreV grebrooB drahciR )0202 iluJ(
EgiE )D( RKS mmoK
nerotkeS
gnungiE ruz negnurälkrenegiE 0.545/540.06 2. in: Auftraggeber: Anschrift: Leistung: Ort der Ausführung: Ausführungszeit: von: bis:
Ich war/Wir waren: Hauptauftragnehmer ARGE-Partner Nachunternehmen
Mit eigenem Betrieb ausgeführt
Leistung Menge, Einheit
Auftragswert der gesamten Leistung: € eigenen Leistung: € Hierfür waren durchschnittlich eigene Arbeitnehmer: Anzahl eingesetzt.
Es gab folgende besonderen technische/gerätespezifische/zeitliche/sonstige Anforderungen:
Zur Bestätigung meiner Erklärung benenne ich/benennen wir als Referenzgeber/Ansprechpartner:
Name: Telefon/E-Mail-Adresse /
- Objekt: in: Auftraggeber: Anschrift: Leistung: Ort der Ausführung: Ausführungszeit: von: bis:
Ich war/Wir waren: Hauptauftragnehmer ARGE-Partner Nachunternehmen
Mit eigenem Betrieb ausgeführt
Leistung: Menge, Einheit
Auftragswert der gesamten Leistung: € eigenen Leistung: € Hierfür waren durchschnittlich eigene Arbeitnehmer: Anzahl/Leitungspersonal: Anzahl eingesetzt.
Es gab folgende besonderen technische/gerätespezifische/zeitliche/sonstige Anforderungen:
Zur Bestätigung meiner Erklärung benenne ich/benennen wir als Referenzgeber/Ansprechpartner:
Name: Telefon / E-Mail-Adresse /
Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir auf Verlangen zu den benannten Referenzen je eine schriftliche Bestätigung des damaligen Auftraggebers vorlegen, dass ich/wir die Leistungen auftragsgemäß erbracht habe/haben.
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Komm SKR (D) EigE
Vergabe-/Projekt Nr.:
(ggf. nach Lohngruppen gegliedert)
- Leitungspersonal (ggf. nach Lohngruppen gegliedert)
!netobrev gnumhahcaN
-
tztühcseg hcilthcerrebehrU GK oC & HbmG galreV grebrooB drahciR )0202 iluJ(
-
EgiE )D( RKS mmoK
nerotkeS
gnungiE ruz negnurälkrenegiE 0.545/540.06 *) c) In den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren habe ich/haben wir jahresdurchschnittlich beschäftigt: **)
- Arbeitnehmer 1.Jahr: 2.Jahr: 3.Jahr:
1.Jahr: 2.Jahr: 3.Jahr:
*) d) In das Berufsregister bin ich/sind wir eingetragen an meinem/unserem **)
Sitz / Wohnsitz in
Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir zur Bestätigung meiner/unser Erklärung auf Verlangen vorlegen:
Gewerbeanmeldung, Handelsregisterauszug, Eintragung in der Handwerksrolle, Eintragung bei der Industrie- und Handelskammer,
*) e) Über das Vermögen meines/unseres Betriebs ist ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren **)
beantragt. eröffnet. abgelehnt.
Falls ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wird, werde ich/werden wir ihn auf Verlangen vorlegen. Ein Insolvenzplan ist rechtskräftig.
*) f) Ich erkläre/Wir erklären: **) Mein/Unser Unternehmen befindet sich in Liquidation. ja nein
*) g) Zuverlässigkeit als Bewerber:
Ich erkläre/Wir erklären, **) dass keine schwere Verfehlung vorliegt, die meine/unsere Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt, z. B.
- wirksames Berufsverbot (§ 70 StGB),
- wirksames vorläufiges Berufsverbot (§ 132a StPO),
- wirksame Gewerbeuntersagung (§ 35 GewO), ein rechtskräftiges Urteil innerhalb der letzten zwei Jahre gegen Mitarbeiter mit Leitungsaufgaben wegen
- Mitgliedschaft in einer kriminellen Vereinigung - Urkundenfälschung (§ 267 StGB), (§ 129 StGB), - Fälschung technischer Aufzeichnungen (§ 268 StGB),
- Geldwäsche (§ 261 StGB), - Delikte im Zusammenhange mit Insolvenzverfahren (§ 283 ff. StGB),
- Bestechung (§ 334 StGB), - wettbewerbsbeschränkende Absprachen bei Ausschreibungen
- Vorteilsgewährung (§ 333 StGB), (§ 298 StGB),
- Diebstahl (§ 242 StGB), - Bestechung im geschäftlichen Verkehr (§ 299 StGB),
- Unterschlagung (§ 246 StGB), - Brandstiftung (§ 306 StGB),
- Erpressung (§ 253 StGB), - Baugefährdung (§ 319 StGB),
- Betrug (§ 263 StGB), - Gewässer- und Bodenverunreinigung (§§ 324, 324a StGB),
- Subventionsbetrug (§ 264 StGB), - unerlaubter Umgang mit gefährlichen Abfällen (§ 326 StGB),
- Kreditbetrug (§ 265b StGB),
- Untreue (§ 266 StGB),
die mit Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen geahndet wurde.
Ich erkläre/Wir erklären, dass ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Gewerbezentralregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind.
*) Vom Auftraggeber ausfüllen oder ankreuzen, sofern zutreffend **) Vom Bieter ausfüllen oder ankreuzen Seite 3 von 4
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Komm SKR (D) EigE
Vergabe-/Projekt Nr.:
*) h)
*) i)
unter Nummer:
Wird diese Erklärung
Unterschriften
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tztühcseg hcilthcerrebehrU GK oC & HbmG galreV grebrooB drahciR )0202 iluJ(
EgiE )D( RKS mmoK
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gnungiE ruz negnurälkrenegiE 0.545/540.06 Ich erkläre/Wir erklären: **)
Meine/Unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung habe ich/haben wir ordnungsgemäß erfüllt. **)
Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir auf Verlangen eine qualifizierte Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich/uns zuständigen Versicherungsträgers vorlegen.
Mein/Unser Unternehmen ist bei der Berufsgenossenschaft angemeldet. **)
Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft:
Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir auf Verlangen eine qualifizierte Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich/uns zuständigen Versicherungsträgers vorlegen.
Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen der Eigenerklärungen nach Aufforderung durch die Vergabestelle vorgelegt werden müssen.
-mit demAngebot abgegeben, muss dieErklärung hiernicht unterschrieben werden. ¹)
- erst auf Verlangen der Vergabestelle vorgelegt, z. B. für Nachunternehmer, muss die Erklärung hier unterschrieben werden.
Datum
*) Vom Auftraggeber ausfüllen oder ankreuzen, sofern zutreffend. **) Vom Bieter ausfüllen oder ankreuzen. ¹) Wird die Erklärung mit dem Angebot abgegeben, gilt sie mit der Unterschrift unter dem Angebotsschreiben - wie alle anderen Teile des Angebots - als unterschrieben.
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