261002_OEW_RV IT + Beratungs DL_Anlage 1_Teilnahmeformular.pdf

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OEW Breitband GmbH

Vergabe Mehrparteienrahmenvertrag für IT- und

Beratungsdienstleistungen

im Verhandlungsverfahren mit Teilnahmewettbe-

werb nach VgV

TEILNAHMEFORMULAR

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Teil A: Allgemeine Angaben des Bewerbers

Teilnahme am Vergabeverfahren

 als Einzelbewerber

 als Bewerbergemeinschaft

(Zutreffendes bitte ankreuzen)

Einzelbewerber

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Die Seiten 3 bis 7 sind nur im Falle einer Bewerbergemeinschaft auszufüllen:

Teilnehmer der Bewerbergemeinschaft

Mitglied der Bewerbergemeinschaft 1

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Mitglied der Bewerbergemeinschaft 2

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Mitglied der Bewerbergemeinschaft 3

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Angaben zur Aufgabenteilung innerhalb der Bewerbergemeinschaft:

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Bevollmächtigter Vertreter der Bewerbergemeinschaft:

(bitte Name / Firma des bevollmächtigten Vertreters eintragen)

Der bevollmächtigte Vertreter vertritt die Mitglieder der Bewerbergemeinschaft. Die Mitglieder der Bewerbergemeinschaft haften gesamtschuldnerisch.

Für das Unternehmen Nr. 1

Ort, Datum Name(n) der Person(en), die die Erklärung rechts- verbindlich für das Unternehmen abgibt / abgeben

Für das Unternehmen Nr. 2

Ort, Datum Name(n) der Person(en), die die Erklärung rechts- verbindlich für das Unternehmen abgibt / abgeben

Für das Unternehmen Nr. 3

Ort, Datum Name(n) der Person(en), die die Erklärung rechts- verbindlich für das Unternehmen abgibt / abgeben

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Eignungsleihe

Diese Seite ist nur im Falle einer Eignungsleihe auszufüllen.

Angabe, zu Unternehmen auf das/die sich ein Bieter / eine Bietergemeinschaft zum Nachweis seiner Eignung stützt („Eignungsleihe“, § 47 VgV).

Im Rahmen der Eignungsleihe Eignungskriterien, zu deren Nachweis eingebundene(s) Unternehmen das Unternehmen eingebunden wird

Eine Erklärung des / der im Rahmen der Eignungsleihe eingebundenen Unternehmen(s), dass die für den Auftrag erforderlichen Kapazitäten zur Verfügung stehen, ist / sind dem Teilnah- meformular beizufügen.

Die Unternehmen, auf die sich ein Bewerber zum Nachweis seiner Eignung stützt, müssen zum Nachweis der Eignung ebenfalls einzelne Eignungsnachweise einreichen, vgl. hierzu Seite 10 des Bewerbermemorandums.

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Unterauftragnehmer

Ich / wir beabsichtige/n,

¨ sämtliche vertragsgegenständlichen Leistungen selbst zu erbringen.

¨ die unten aufgeführten Leistungen durch die Einbindung eines Unterauftragnehmers zu erbringen.

(Hinweis: Bitte ankreuzen und ggf. Tabelle ausfüllen)

Verzeichnis der Unterauftragnehmer

Name / Anschrift Vorgesehene Tätigkeit (falls bereits bekannt)

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Teil B: Eignungsnachweise

Hinweis:

Im Falle einer Teilnahme als Bewerbergemeinschaft sind die Seiten dieses Teil B. zu kopieren und von jedem Mitglied der Bewerbergemeinschaft gesondert auszufüllen.

Die Unternehmen, auf die sich ein Bewerber zum Nachweis seiner Eignung stützt, müssen die Eignung entsprechend der europaweiten Vergabebekanntmachung hinsichtlich derjenigen Eignungskriterien erfüllen, zu deren Nachweis sich der Bewerber auf die Eignung des Unter- nehmens stützt. Zudem sind die Erklärungen über das Vorliegen von Ausschlussgründen nach § 123 Abs. 1 bis 4 GWB und § 124 Abs. 1 GWB auch für diese Unternehmen vorzulegen.

Sofern ein Bewerber zum Nachweis seiner Eignung die Kapazitäten anderer Unternehmen in Anspruch nimmt (Eignungsleihe), ist der Vergabestelle nachzuweisen, dass dem Bewerber die erforderlichen Mittel tatsächlich zur Verfügung stehen werden, indem beispielsweise eine ent- sprechende Verpflichtungserklärung dieses Unternehmens vorgelegt wird.

Name des Unternehmens, für das die nachfolgenden Erklärungen (Teil B) abgegeben werden:

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Eigenerklärung zu Ausschlussgründen gemäß § 123 GWB

Hinweis: Soweit eine der nachfolgenden Erklärungen nicht abgegeben werden kann, ist diese zu strei- chen. Zudem sind nachfolgend im separaten Kasten die näheren Umstände hierzu zu erläutern.

Ich erkläre / wir erklären, dass keine Person, die dem Unternehmen (Bewerber) zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt ist wegen eines Straftatbestandes, der im Folgenden aufgezählt ist und gegen das von mir/uns vertretene Unternehmen keine Geldbuße nach § 30 OWiG rechts- kräftig festgesetzt worden ist wegen einer Straftat nach:

1. § 129 des Strafgesetzbuchs (StGB) (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a StGB (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b StGB (kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland),

2. § 89c StGB (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwen- det werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 StGB zu begehen,

3. § 261 StGB (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte),

4. § 263 StGB (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auf- trag verwaltet werden,

5. § 264 StGB (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Euro- päischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,

6. § 299 StGB (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr),

7. § 108e StGB (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern), oder § 108f des Strafgesetzbuchs (unzulässige Interessenwahrnehmung),

8. den §§ 333 und 334 StGB (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbin- dung mit § 335a StGB (Ausländische und internationale Bedienstete),

9. Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr),

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10. den §§ 232 und 233 StGB (Menschenhandel) oder § 233a StGB (Förderung des Men- schenhandels).

Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich.

Das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kon- trollbefugnissen in leitender Stellung.

Darüber hinaus erkläre ich/erklären wir, dass das Unternehmen seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung nachgekommen ist.

Erläuterung bei Nichtabgabe der vorstehenden Erklärung: (nur bei Bedarf auszufüllen)

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Seite 13 von 32 Seiten

Eigenerklärung zu Ausschlussgründen gemäß § 124 GWB

Hinweis: Soweit eine der nachfolgenden Erklärungen nicht abgegeben werden kann, ist diese zu strei- chen. Zudem sind nachfolgend im separaten Kasten die näheren Umstände hierzu zu erläutern.

Ich erkläre / Wir erklären in Bezug auf das durch uns vertretene Unternehmen, dass

• das Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nicht nachweislich gegen gel- tende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat,

• das Unternehmen nicht zahlungsunfähig ist, über das Vermögen des Unternehmens kein Insolvenzverfahren oder kein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet wor- den ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens nicht mangels Masse abgelehnt worden ist, sich das Unternehmen nicht im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätig- keit eingestellt hat,

• das Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nicht nachweislich eine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird,

• das Unternehmen keine Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken,

• kein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit einer für den öffentlichen Auftraggeber tätigen Per- son bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte,

• das Unternehmen nicht bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen war,

• das Unternehmen eine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öf- fentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags nicht erheblich oder fortdauernd mangel- haft erfüllt hat und dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat,

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• das Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien keine schwer- wiegende Täuschung begangen und Auskünfte nicht zurückhält und in der Lage ist, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln,

• das Unternehmen

1. nicht versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in un- zulässiger Weise zu beeinflussen,

2. nicht versucht hat, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte, oder

3. nicht fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt hat, die die Vergabeentscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten, oder versucht hat, solche Informationen zu übermitteln.

Erläuterung bei Nichtabgabe der vorstehenden Erklärung: (nur bei Bedarf auszufüllen)

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Eigenerklärung gemäß § 19 Abs. 3 Mindestlohngesetz (MiLOG)

Hinweis: Falls die Erklärung nicht abgegeben werden kann, bitte Erläuterung hierzu und ggf. erläutern, weshalb die Voraussetzungen für einen Ausschluss von der Teilnahme an diesem Vergabeverfahren gemäß § 19 Abs. 1 MiLoG nicht vorliegen.

Ich erkläre / wir erklären,

dass ich / wir nicht wegen eines Verstoßes gegen § 21 MiLoG mit einer Geldbuße von we- nigstens EUR 2.500,00 belegt worden bin / sind.

Erläuterung bei Nichtabgabe der vorstehenden Erklärung: (nur bei Bedarf auszufüllen)

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Eigenerklärung zu Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014

(von allen Bewerbern / Bietern / allen Mitgliedern von Bewerber- bzw. Bietergemeinschaften)

Die nachfolgende Erklärung gebe/n ich/wir verbindlich ab (ggf. zugleich in Vertretung für die lt. Teilnahmeantrag / Angebot Vertretenen auch für diese):

1. Der / die Bewerber / Bieter gehört / gehören nicht zu den

in Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der jeweils geltenden Fas- sung des Art. 1 Ziff. 23 der Verordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 8. April zuletzt geändert durch Verordnung (EU) 2025/2033 des Rates vom 23. Oktober 2025 und Ver- ordnung (EU) 2026/506 vom 23. April 2026 über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren,

genannten Personen oder Unternehmen, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen,

a) durch die russische Staatsangehörigkeit des Bewerbers/Bieters oder die Nie- derlassung des Bewerbers/Bieters in Russland,

b) durch die Beteiligung einer natürlichen Person oder eines Unternehmens, auf die eines der Kriterien nach Buchstabe a zutrifft, am Bewerber/Bieter über das Halten von Anteilen im Umfang von mehr als 50%,

c) durch das Handeln der Bewerber/Bieter im Namen oder auf Anweisung von Personen oder Unternehmen, auf die die Kriterien der Buchstaben a und/oder b zutrifft.

2. Die am Auftrag als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Ka- pazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in An- spruch genommen werden, beteiligten Unternehmen, auf die mehr als 10 % des Auf- tragswerts entfällt, gehören ebenfalls nicht zu dem in der Vorschrift genannten Perso- nenkreis mit einem Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift.

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3. Es wird bestätigt und sichergestellt, dass auch während der Vertragslaufzeit keine als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zu- sammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genom- men werden, beteiligten Unternehmen eingesetzt werden, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt.

Erläuterung bei Nichtabgabe der vorstehenden Erklärung: (nur bei Bedarf auszufüllen)

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Aktueller Auszug der Eintragung des Unternehmens in das Berufs- oder Handelsregis- ter

Bitte als Anlage A einreichen.

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Eigenerklärung über den Jahresumsatz in den vergangenen drei abgeschlossenen Ge- schäftsjahren einschließlich des Jahresumsatzes mit vergleichbaren Leistungen.

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Erklärung, aus der die durchschnittlichen jährlichen Beschäftigtenzahlen des Unterneh- mens in den letzten drei Jahren ersichtlich sind.

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Eigenerklärung über den Abschluss über das Bestehen einer Berufshaftpflichtversi- cherung mit einer Deckungssumme in Höhe von mind. 3 Mio. EUR für Personen- und Sachschäden sowie von mind. 3 Mio. EUR für Vermögensschäden sowie über das Be- stehen einer Cyberversicherung mit einer Deckungssumme von 5 Mio. EUR oder Ei- generklärung, im Auftragsfall den jeweiligen Versicherungsschutz in der geforderten Höhe zu stellen.

Erläuterung bei Nichtabgabe der vorstehenden Erklärung: (nur bei Bedarf auszufüllen)

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Teil C: Referenzen

Es gelten folgende Mindestanforderungen (Mindestreferenz):

Nachweis von einem Referenzprojekt über vergleichbare IT- und Beratungsdienstleistun- gen mit einem Mindestberatungsaufwand von 250 Stunden für ein Telekommunikationsun- ternehmen gemäß TKG oder Planungs- und Baufirmen oder Telekommunikationsinfra- struktureigentümern gemäß TKG im Glasfaserausbau Das Referenzprojekt muss innerhalb der letzten drei Jahren erbracht und vom Auftraggeber der Referenzleistung vollständig im- plementiert worden sein (nicht vor 30.09.2023).

Vergleichbar ist beispielsweise ein Referenzprojekt, welches Merkmale der Prozessauto- matisierung sowie der Systemintegration enthält., wie beispielsweise eine IT- und Bera- tungsdienstleistung bei einer Tool Entwicklung.

Die Erklärung über Referenzleistungen muss jeweils folgende Angaben enthalten:

• Bezeichnung des Auftrags,

• Auftraggeber (Anschrift, Projektansprechpartner, Telefonnummer, E-Mail-Adresse),

• Erbrachte Leistung,

• Zeitraum der Leistungserbringung,

• Datum Abschluss der Leistungserbringung,

• Kurze Projektbeschreibung in Wort und Bild (je Projekt max. 2 DIN A4 Seiten in Form von Text, Fotos oder Skizzen),

• ggf. Referenzschreiben des Auftraggebers.

Die Vorlage von mehr als drei Referenzen ist nicht erwünscht.

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Anlage A1: Referenz

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Anlage A2: Referenz

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Anlage A3: Referenz

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Teil D: Erklärung zum Teilnahmeantrag

Ich / Wir geben den Teilnahmeantrag in dem oben genannten Vergabeverfahren mit den vor- stehenden Erklärungen nach Teil A bis C sowie mit den beigefügten Anlagen ab.

Ich bin mir / Wir sind uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Erklärung und Angabe meinen / unseren Ausschluss von dieser und weiteren Auftragserteilungen zur Folge haben kann.

Ort Datum

Name(n) der Person(en), die die vorstehenden Erklärungen für das benannte Unterneh- men rechtsverbindlich abgibt