Zulassungsformular OHV v2.3 NL West VuK 2025.pdf

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Zulassungsantrag

Name des antragstellenden Unternehmens: _____________________________________

Unter Anerkennung der Bedingungen im Anschreiben stelle ich / stellen wir einen Zulassungsantrag und reiche(n) gleichzeitig ein Angebot auf Abschluss des vorgegebenen Rahmenvertrags in Bezug auf folgende Leistungsbereiche ein:

☐ Leistungsbereich 01: Kampfmittelvorerkundung ☐ Leistungsbereich 02: Voruntersuchungen im Straßenbau ☐ Leistungsbereich 03: Ingenieurleistungen Voruntersuchungen im Straßenbau ☐ Leistungsbereich 04: Voruntersuchungen an Bauwerken ☐ Leistungsbereich 05: Ingenieurleistungen Voruntersuchungen an Bauwerken ☐ Leistungsbereich 06: RAP Stra Fachgebiet A3: Böden einschließlich Bodenverbesserungen ☐ Leistungsbereich 07: RAP Stra Fachgebiet BB3: Straßenbaubitumen und gebr. PmB ☐ Leistungsbereich 08: RAP Stra Fachgebiet BE3: Bitumenemulsionen, Fluxbitumen ☐ Leistungsbereich 09: RAP Stra Fachgebiet C3: Fugenfüllstoffe ☐ Leistungsbereich 10: RAP Stra Fachgebiet D3: Gesteinskörnungen ☐ Leistungsbereich 11: RAP Stra Fachgebiet E3: Fahrbahndecken aus Beton, Betontragschichten ☐ Leistungsbereich 12: RAP Stra Fachgebiet F3: Oberflächenbehandlungen, DSK, DSH, DSH-V ☐ Leistungsbereich 13: RAP Stra Fachgebiet G3: Asphalt ☐ Leistungsbereich 14: RAP Stra Fachgebiet H3: Tragschichten mit hydraulischen Bindemitteln, Bodenverfestigungen ☐ Leistungsbereich 15: RAP Stra Fachgebiet I3: Schichten ohne Bindemittel und Baustoffgemische für den Erdbau ☐ Leistungsbereich 16: Perfomance-Prüfungen an Asphalt und bituminösen Bindemitteln ☐ Leistungsbereich 17: Ebenheitsmessungen nach TP Eben - Berührende Messungen ☐ Leistungsbereich 18: Griffigkeitsmessungen nach TP Griff-StB (SKM) ☐ Leistungsbereich 19: Fahrbahnmarkierungen nach ZTV M ☐ Leistungsbereich 20: Betonprüfung und -überwachung ÜK 2/3 nach DIN 1045-3

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☐ Durch Setzen des einschlägigen „Kreuzes“ in diesem Zulassungsformular sowie die Angabe der erklärenden natürlichen Person am Ende des Zulassungsformulars gebe ich / geben wir die jeweilige Erklärung ab.

☐ Zusätzlich zu diesem Zulassungsformular reiche ich / reichen wir die in diesem Zulassungsformular als erforderlich gekennzeichneten Anlagen sowie den Entwurf des Rahmenvertrags mit rechtsverbindlicher Erklärung eines Angebots auf Abschluss des Rahmenvertrags ein (siehe Vordruck am Ende des Rahmenvertragstextes).

☐ Zum Nachweis bzw. zur Angabe von Referenzen habe ich / haben wir die zur Verfügung gestellte Anlage Zulassungsformular Referenzangaben (ggf. mehrfach) beigefügt.

I. Erklärungen zu Ausschlussgründen (vgl. Abschnitt 2.1.6 der Bekanntmachung)

[Hinweis: einen Abdruck der §§123 bis 125 GWB finden Sie am Ende des Dokuments]

Ich erkläre/wir erklären, dass:

☐ keine zwingenden Ausschlussgründe nach § 123 GWB vorliegen.

☐ folgende zwingende Ausschlussgründe nach § 123 GWB vorliegen:

(sofern an zweiter Stelle ein Kreuz gesetzt wird, sind nachfolgend zwingend Angaben erforderlich, welche Ausschlussgründe erfüllt sind, mit Angaben welche Maßnahmen zur Selbstreinigung gem. 125 GWB unternommen wurden. Sofern der Platz nicht ausreicht, ggf. auf Anlage verweisen und diese hier genau Bezeichnen (Dateinamen))

☐ keine der fakultativen Ausschlussgründe nach § 124 Abs. (1) und (2) GWB vorliegen.

☐ folgende fakultativen Ausschlussgründe nach § 124 Abs. (1) oder (2) GWB vorliegen:

(sofern an zweiter Stelle ein Kreuz gesetzt wird, sind nachfolgend zwingend Angaben erforderlich, welche Ausschlussgründe erfüllt sind, mit Angaben welche Maßnahmen zur Selbstreinigung gem. 125 GWB unternommen wurden. Sofern der Platz nicht ausreicht, ggf. auf Anlage verweisen und diese hier genau Bezeichnen (Dateinamen))

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II. Erfüllung der gewerberechtlichen Voraussetzungen (vgl. Abschnitt 5.1.9, Unterabschnitt Eignung zur Berufsausübung, Abs. (2) der Bekanntmachung)

☐ Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir die gewerberechtlichen Voraussetzungen für die Ausführung der ausgeschriebenen Leistung erfülle/n.

III. Erklärung entsprechend § 19 Abs. 3 MiLoG (vgl. Abschnitt 5.1.9, Unterabschnitt Eignung zur Berufsausübung, Abs. (3) der Bekanntmachung)

☐ Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir nicht wegen eines Verstoßes gegen § 21 MiLoG mit einer Geldbuße von wenigstens EUR 2.500,00 belegt worden bin/sind.

IV. Angaben gemäß § 19 Abs. 4 Mindestlohngesetz (vgl. Abschnitt 5.1.9, Unterabschnitt Eignung zur Berufsausübung, Abs. (3) der Bekanntmachung)

Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro pro Einzelabruf wird der Auftraggeber von Unternehmen, welche zur Leistungserbringung aufgeforderten werden sollen, einen Auszug aus dem Wettbewerbsregister gem. § 6 Abs. 1 WRegG beim Bundeskartellamt anfordern.

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V. Handelsregister / Berufsregister (vgl. Abschnitt 5.1.9, Unterabschnitt Eignung zur Berufsausübung, Abs. (4) der Bekanntmachung)

VI. Erklärung zu Art. 5k VO (EU) Nr. 833-2014 (vgl. Abschnitt 5.1.9, Unterabschnitt Eignung zur Berufsausübung, Abs. (5) der Bekanntmachung)

Erklärung gemäß Anlage zum BMWK-Rundschreiben vom 14.04.2022 (Fassung vom 15. November 2022 mit redaktionellen Klarstellungen)

Die nachfolgende Erklärung gebe/n ich/wir verbindlich ab (ggf. zugleich in Vertretung für die lt. Zulassungsantrag Vertretenen auch für diese):

☐ 1. Der / die Antragsteller gehört / gehören nicht zu den in Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/201411 des Rates über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren, genannten Personen oder Unternehmen, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen,

a) durch die russische Staatsangehörigkeit des Bewerbers/Bieters oder die Niederlassung des Bewerbers/Bieters in Russland,

b) durch die Beteiligung einer natürlichen Person oder eines Unternehmens, auf die eines der Kriterien nach Buchstabe a zutrifft, am Bewerber/Bieter über das unmittelbare oder mittelbare Halten von Anteilen im Umfang von mehr als 50%,

c) durch das Handeln der Bewerber/Bieter im Namen oder auf Anweisung von Personen oder Unternehmen, auf die die Kriterien der Buchstaben a und/oder b zutrifft.

☐ 2. Die am Auftrag als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen, auf die mehr als 10 % des

1 Die aktuell jeweils geltende Fassung der Verordnung kann in der Datenbank der Europäischen Union, EUR-Lex, eingesehen werden. Die aufgrund von Änderungen konsolidierten Fassungen der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 sind hier zu finden. Dabei ist darauf zu achten, dass die aktuellste Fassung mit dem spätesten Datum ausgewählt wird.

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Auftragswerts entfällt, gehören ebenfalls nicht zu dem in der Vorschrift genannten Personenkreis mit einem Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift.

☐ 3. Es wird bestätigt und sichergestellt, dass auch während der Vertragslaufzeit keine als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen mit einem Bezug zu Russland im Sinne von Ziffer 1 eingesetzt werden, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt.

VII. Betriebs-/Berufshaftpflichtversicherung (vgl. Abschnitt 5.1.9, Unterabschnitt Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit, Abs. (1) der Bekanntmachung)

☐ Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir

über eine Betriebs-/Berufshaftpflichtversicherung verfüge/n, die mindestens die nachstehenden Schäden mit folgenden Mindestversicherungssummen abdeckt:

• Für Personenschäden mindestens 1.000.000,00 EUR pauschal je Schadensfall einfach maximiert pro Jahr • Für Sach- und Vermögensschäden mindestens 1.000.000,00 EUR je Schadensfall einfach maximiert pro Jahr

und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n.

oder

☐ über eine bestehende Betriebs-/Berufshaftpflichtversicherung verfügen und für den Fall des Erhalts eines Einzelauftrags die Versicherungssummen auf oben genannte Mindestversicherungssummen erhöhen. ☐ Die Nachweise sind als gesonderter Anlage beigefügt.

VIII. Zulassungen / Anerkennungen (vgl. Abschnitt 5.1.9, Unterabschnitt Technische und berufliche Leistungsfähigkeit, Abs. (1) der Bekanntmachung)

Die Zulassung muss jeweils für die Leistungsbereich(e) nachgewiesen werden, für die eine Zulassung bzw. ein Angebot auf Abschluss des Rahmenvertrags gestellt wird.

Leistungsbereich 01 Kampfmittelvorerkundung

1. Mindestanforderung für die Zulassung im Leistungsbereich 01:

Eigenerklärung und Nachweis über:

• Firmenbezogene Erlaubnis gemäß § 7 SprengG

• Die Deckungssummen der Haftpflichtversicherung des AN für Personen-, Sach- und Vermögensschäden müssen mindestens 1 Mio. Euro betragen

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• Alle auf der Räumstelle (in den Phasen B und C) tätigen Personen müssen ein 16-stündiges innerbetriebliches oder außerbetriebliches Lehrprogramm über die Grundlagen der Organisation der Kampfmittelräumung, der Bergungs- und Sondierungstechnik, der Gefährdung durch Kampfmittel und Sicherheitsbestimmungen nachweisen

• Baumaschinenführer muss durch den AN schriftlich bestellt sein

• Räumarbeiter muss durch den AN schriftlich bestellt sein

• Fachtechnische Aufsichtsperson / Räumstellenleiter muss einen gültigen Befähigungsschein gemäß § 20 SprengG nachweisen muss durch den AN schriftlich bestellt gemäß § 21 SprengG sein

• Nachweis einer dreijährigen praktischen Tätigkeit als fachtechnische Aufsichtsperson über Referenzprojekte

2. Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu:

Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir über folgende Zulassung / Anerkennung / Zertifizierungen verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n:

☐ Firmenbezogene Erlaubnis gemäß § 7 SprengG

☐ Deckungssumme der Haftpflichtversicherung über min. 1 Mio. Euro

☐ Nachweise des 16-stündiges Lehrprogramm für auf der Räumstelle tätige Personen

☐ Schriftliche Bestellung Baumaschinenführer

☐ Schriftliche Bestellung Räumarbeiter

☐ Befähigungsschein gemäß § 20 SprengG und schriftliche Bestellung gemäß § 21 SprengG

☐ Nachweis einer dreijährigen praktischen Tätigkeit als fachtechnische Aufsichtsperson über Referenzprojekte

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung für diesen Leistungsbereich! Die Eigenerklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

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Leistungsbereich 02 Voruntersuchungen im Straßenbau

1. Mindestanforderung für die Zulassung im Leistungsbereich 02:

Eigenerklärung und Nachweis über die Zulassung gemäß „Richtlinien für die Anerkennung von Prüfstellen für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau“ (RAP Stra)

oder

Eigenerklärung und Nachweis von drei unabhängigen Referenzprojekten entspr. Formularvordruck unter Ziff. IX.2

2. Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu:

Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir über folgende Zulassung / Anerkennung / Zertifizierungen verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n:

☐ Anerkennung als Prüfstelle nach RAP Stra

☐ Nachweis von mindestens drei unabhängigen Referenzprojekten entspr. Formularvordruck unter Ziff. IX.2

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung für diesen Leistungsbereich! Die Eigenerklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

1. Mindestanforderung für die Zulassung im Leistungsbereich 03:

Eigenerklärung und Nachweis über die Zulassung einer leitenden Tätigkeit gemäß „Richtlinien für die Anerkennung von Prüfstellen für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau“ (RAP Stra, Anforderungen nach 4.1 und 4.2)

oder

Eigenerklärung und Nachweis der Bestellurkunde als öffentlich bestellter und vereidigter Sachverständiger im Verkehrsflächenbau

oder

Eigenerklärung und Nachweis von drei unabhängigen Referenzprojekten entspr. Formularvordruck unter Ziff. IX.2

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2. Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu:

Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir über folgende Zulassung / Anerkennung / Zertifizierungen verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n:

☐ Anerkennung über eine leitende Tätigkeit nach RAP Stra, Abs. 4.1 oder 4.2

☐ Zertifizierung/Bestellurkunde als öffentlich bestellter und vereidigter Sachverständiger im Verkehrsflächenbau

☐ Nachweis von mindestens drei unabhängigen Referenzprojekten entspr. Formularvordruck unter Ziff. IX.2

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung für diesen Leistungsbereich! Die Eigenerklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

Leistungsbereich 04 Voruntersuchungen an Bauwerken

1. Mindestanforderung für die Zulassung im Leistungsbereich 04:

Eigenerklärung und Nachweis über die über die Zulassung / Anerkennung / Zertifizierung gemäß der Mitgliedsbescheinigung im Verband der Materialprüfungsanstalten e. V.

oder

Eigenerklärung und Nachweis über die Anerkennung „Schützen, Instandsetzen, Verbinden und Verstärken (SIVV)“ die durch den Ausbildungsbeirat Schutz und Instandsetzung im Betonbau beim Deutschen Beton- und Bautechnik-Verein e. V. (ABB-SKP) anerkannt ist

oder

Eigenerklärung und Nachweis von drei unabhängigen Referenzprojekten entspr. Formularvordruck unter Ziff. IX.2

2. Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu:

Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir über folgende Zulassung / Anerkennung / Zertifizierungen verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n:

☐ Mitgliedsbescheinigung im Verband der Materialprüfungsanstalten e. V.

☐ Anerkennung gemäß „Schützen, Instandsetzen, Verbinden und Verstärken (SIVV)“

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☐ Nachweis von mindestens drei unabhängigen Referenzprojekten entspr. Formularvordruck unter Ziff. IX.2

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung für diesen Leistungsbereich! Die Eigenerklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

1. Mindestanforderung für die Zulassung im Leistungsbereich 05:

Eigenerklärung und Nachweis über Bestellurkunde als öffentlich bestellter und vereidigter Sachverständiger im Beton-, Stahlbeton- und Spannbetonbau

oder

Eigenerklärung und Nachweis über die Bescheinigung „Sachkundiger Planer für die Instandhaltung von Betonbauteilen“ die durch das Deutsche Institut für Prüfung und Überwachung e. V. (ABB-SKP) anerkannt ist.

2. Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu:

Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir über folgende Zulassung / Anerkennung / Zertifizierungen verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n:

☐ Zertifizierung/Bestellurkunde als öffentlich bestellter und vereidigter Sachverständiger im Beton-, Stahlbeton- und Spannbetonbau durch Vorlage der Bestellurkunde

☐ Bescheinigung „Sachkundiger Planer für die Instandhaltung von Betonbauteilen“

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung für diesen Leistungsbereich! Die Eigenerklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

1. Mindestanforderung für die Zulassung im Leistungsbereich 06:

Eigenerklärung und Nachweis über die Zulassung gemäß „Richtlinien für die Anerkennung von Prüfstellen für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau“ (RAP Stra) im Fachgebiet A3.

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2. Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu:

Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir über folgende Zulassung / Anerkennung / Zertifizierungen verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n:

☐ Anerkennung als Prüfstelle nach RAP Stra im Fachgebiet A3.

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung für diesen Leistungsbereich! Die Eigenerklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

1. Mindestanforderung für die Zulassung im Leistungsbereich 07:

Eigenerklärung und Nachweis über die Zulassung gemäß „Richtlinien für die Anerkennung von Prüfstellen für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau“ (RAP Stra) im Fachgebiet BB3.

2. Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu:

Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir über folgende Zulassung / Anerkennung / Zertifizierungen verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n:

☐ Anerkennung als Prüfstelle nach RAP Stra im Fachgebiet BB3.

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung für diesen Leistungsbereich! Die Eigenerklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

1. Mindestanforderung für die Zulassung im Leistungsbereich 08:

Eigenerklärung und Nachweis über die Zulassung gemäß „Richtlinien für die Anerkennung von Prüfstellen für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau“ (RAP Stra) im Fachgebiet BE3.

2. Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu:

Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir über folgende Zulassung / Anerkennung / Zertifizierungen verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n:

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☐ Anerkennung als Prüfstelle nach RAP Stra im Fachgebiet BE3.

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung für diesen Leistungsbereich! Die Eigenerklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

1. Mindestanforderung für die Zulassung im Leistungsbereich 09:

Eigenerklärung und Nachweis über die Zulassung gemäß „Richtlinien für die Anerkennung von Prüfstellen für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau“ (RAP Stra) im Fachgebiet C3.

2. Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu:

Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir über folgende Zulassung / Anerkennung / Zertifizierungen verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n:

☐ Anerkennung als Prüfstelle nach RAP Stra im Fachgebiet C3.

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung für diesen Leistungsbereich! Die Eigenerklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

Leistungsbereich 10 RAP Stra Fachgebiet D3: Gesteinskörnungen

1. Mindestanforderung für die Zulassung im Leistungsbereich 10:

Eigenerklärung und Nachweis über die Zulassung gemäß „Richtlinien für die Anerkennung von Prüfstellen für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau“ (RAP Stra) im Fachgebiet D3.

2. Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu:

Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir über folgende Zulassung / Anerkennung / Zertifizierungen verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n:

☐ Anerkennung als Prüfstelle nach RAP Stra im Fachgebiet D3.

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung für diesen Leistungsbereich! Die Eigenerklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

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1. Mindestanforderung für die Zulassung im Leistungsbereich 11:

Eigenerklärung und Nachweis über die Zulassung gemäß „Richtlinien für die Anerkennung von Prüfstellen für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau“ (RAP Stra) im Fachgebiet E3.

2. Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu:

Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir über folgende Zulassung / Anerkennung / Zertifizierungen verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n:

☐ Anerkennung als Prüfstelle nach RAP Stra im Fachgebiet E3.

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung für diesen Leistungsbereich! Die Eigenerklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

1. Mindestanforderung für die Zulassung im Leistungsbereich 12:

Eigenerklärung und Nachweis über die Zulassung gemäß „Richtlinien für die Anerkennung von Prüfstellen für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau“ (RAP Stra) im Fachgebiet F3.

2. Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu:

Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir über folgende Zulassung / Anerkennung / Zertifizierungen verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n:

☐ Anerkennung als Prüfstelle nach RAP Stra im Fachgebiet F3.

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung für diesen Leistungsbereich! Die Eigenerklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

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Leistungsbereich 13 RAP Stra Fachgebiet G3: Asphalt

1. Mindestanforderung für die Zulassung im Leistungsbereich 13:

Eigenerklärung und Nachweis über die Zulassung gemäß „Richtlinien für die Anerkennung von Prüfstellen für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau“ (RAP Stra) im Fachgebiet G3.

2. Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu:

Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir über folgende Zulassung / Anerkennung / Zertifizierungen verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n:

☐ Anerkennung als Prüfstelle nach RAP Stra im Fachgebiet G3.

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung für diesen Leistungsbereich! Die Eigenerklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

1. Mindestanforderung für die Zulassung im Leistungsbereich 14:

Eigenerklärung und Nachweis über die Zulassung gemäß „Richtlinien für die Anerkennung von Prüfstellen für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau“ (RAP Stra) im Fachgebiet H3.

2. Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu:

Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir über folgende Zulassung / Anerkennung / Zertifizierungen verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n:

☐ Anerkennung als Prüfstelle nach RAP Stra im Fachgebiet H3.

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung für diesen Leistungsbereich! Die Eigenerklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

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1. Mindestanforderung für die Zulassung im Leistungsbereich 14:

Eigenerklärung und Nachweis über die Zulassung gemäß „Richtlinien für die Anerkennung von Prüfstellen für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau“ (RAP Stra) im Fachgebiet H3.

2. Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu:

Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir über folgende Zulassung / Anerkennung / Zertifizierungen verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n:

☐ Anerkennung als Prüfstelle nach RAP Stra im Fachgebiet I3.

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung für diesen Leistungsbereich! Die Eigenerklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

1. Mindestanforderung für die Zulassung im Leistungsbereich 16:

Eigenerklärung und Nachweis über die Zulassung gemäß „Richtlinien für die Anerkennung von Prüfstellen für Baustoffe und Baustoffgemische im Straßenbau“ (RAP Stra) im Fachgebiet G

oder

Eigenerklärung und Nachweis von drei unabhängigen Referenzprojekten entspr. Formularvordruck unter Ziff. IX.2

2. Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu:

Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir über folgende Zulassung / Anerkennung / Zertifizierungen verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n:

☐ Anerkennung als Prüfstelle nach RAP Stra im Fachgebiet G

☐ Nachweis von mindestens drei unabhängigen Referenzprojekten entspr. Formularvordruck unter Ziff. IX.2

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

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Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung für diesen Leistungsbereich! Die Eigenerklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

1. Mindestanforderung für die Zulassung im Leistungsbereich 17:

Eigenerklärung und Nachweis über geschulten Personal nach TP Eben – Berührende Messungen Abschnitt 5.1.2.2.

2. Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu:

Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir über folgende Zulassung / Anerkennung / Zertifizierungen verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n:

☐ geschultes Personal nach TP Eben – Berührende Messungen, Abs. 5.1.2.2

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung für diesen Leistungsbereich! Die Eigenerklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

Leistungsbereich 18 Griffigkeitsmessungen nach TP Griff-StB (SKM)

1. Mindestanforderung für die Zulassung im Leistungsbereich 18:

Eigenerklärung und Nachweis über die Qualifikation durch Teilnahme an einer Fahrerschulung bei der BASt und Nachweis eines ordnungsgemäßen Messgerätes nach Abschnitt 9 der TP Griff-StB (SKM), Ausgabe 2007.

2. Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu:

Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir über folgende Zulassung / Anerkennung / Zertifizierungen verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n:

☐ Qualifikationsnachweis Fahrerschulung bei der BASt

☐ Nachweis Messgerätes nach Abschnitt 9 der TP Griff-StB (SKM), Ausgabe 2007

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung für diesen Leistungsbereich! Die Eigenerklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

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Leistungsbereich 19 Fahrbahnmarkierungen nach ZTV M

1. Mindestanforderung für die Zulassung im Leistungsbereich 19:

Eigenerklärung und Nachweis über die Zulassung / Anerkennung / Zertifizierung als bei der BASt anerkannte Prüfstelle nach ZTV M 13.

2. Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu:

Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir über folgende Zulassung / Anerkennung / Zertifizierungen verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n:

☐ Zulassung gemäß ZTV M 13

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung für diesen Leistungsbereich! Die Eigenerklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

1. Mindestanforderung für die Zulassung im Leistungsbereich 20:

Eigenerklärung und Nachweis über die Zulassung / Anerkennung / Zertifizierung über die Zulassung als anerkannte Betonprüfstelle nach DIN 1045-3

oder

Eigenerklärung und Nachweis über die Bescheinigung „Erweiterte betontechnologische Ausbildung“ die vom Ausbildungsbeirat Beton beim Deutschen Beton- und Bautechnik-Verein e. V. anerkannt ist

oder

Eigenerklärung und Nachweis Mitgliedsbescheinigung im Verband der Materialprüfungsanstalten e. V..

2. Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu:

Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir über folgende Zulassung / Anerkennung / Zertifizierungen verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n:

☐ Zulassung nach DIN 1045-3

☐ Bescheinigung „Erweiterte betontechnologische Ausbildung“

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☐ Nachweis Mitgliedsbescheinigung im Verband der Materialprüfungsanstalten e. V.

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung für diesen Leistungsbereich! Die Eigenerklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

IX. Referenzen (vgl. Abschnitt 5.1.9, Unterabschnitt Technische und berufliche Leistungsfähigkeit, Abs. (2) der Bekanntmachung)

1. Referenzanforderungen

Vorlage Referenzen über abgeschlossene Aufträge, die in Bezug auf die von diesem Open-House-Verfahren erfassten Leistungen (vgl. Anlage 1 zum Rahmenvertrag: Leistungsbeschreibung) Aufschluss über die technische und berufliche Leistungsfähigkeit des Unternehmens geben.

a) Mindestanforderungen für eine Zulassung bezüglich Leistungsbereich 2:

Sofern der Eignungsnachweis gem. Ziff. VIII. über Referenzprojekte geführt wird, sind 3 Referenzprojekte einschl. der zugehörigen Probenahmeprotokolle und der zugehörigen Prüfberichte einzureichen.

b) Mindestanforderungen für eine Zulassung bezüglich Leistungsbereich 3:

Sofern der Eignungsnachweis gem. Ziff. VII. über Referenzprojekte geführt wird, sind 3 Referenzprojekte einschl. der zugehörigen Streckengutachten gemäß dem Umfang der OZ 03.00.0001 des Vertrags-Leistungsverzeichnisses (Anlage 2) einzureichen.

c) Mindestanforderungen für eine Zulassung bezüglich Leistungsbereich 4:

Sofern der Eignungsnachweis gem. Ziff. VIII. über Referenzprojekte geführt wird, sind 3 Referenzprojekte einschl. der zugehörigen Prüfberichte über die Entnahme und Prüfung von Beton nach DIN 1045 einzureichen.

d) Mindestanforderungen für eine Zulassung bezüglich Leistungsbereich 16:

Sofern der Eignungsnachweis gem. Ziff. VIII. über Referenzprojekte geführt wird, sind 3 Referenzprojekte einschl. der zugehörigen Prüfberichte der Perfomance-Prüfungen von Asphalt oder bituminösen Bindemitteln einzureichen.

2. Referenzangaben

Hinweise:

Der Nachweis der Referenzen erfolgt durch Eigenerklärungen. Für jeden Referenzauftrag ist eine separate Referenzerklärung unter Verwendung der Anlage Zulassungsformular Referenzangaben mit dem Zulassungsantrag einzureichen.

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Rechtsverbindliche Erklärung

Ich erkläre rechtsverbindlich, für das auf Seite 1 angegebene Unternehmen einen Zulassungsantrag und ein Angebot auf Abschluss des Rahmenvertrags in Bezug auf die auf Seite 1 oben angegebenen Leistungsbereiche abzugeben.

Ich bestätige zudem, dass die im Rahmen des Antrags gemachten Angaben wahrheitsgemäß, vollständig und nicht irreführend sind.

Diese Erklärung bezieht sich auch auf diesem ausgefüllten Zulassungsformular beigefügte Anlagen, die Bestandteil unseres Zulassungsantrags sind.

Firmenname und Rechtsform Datum, Ort Name, Vorname

(Name des/der Erklärenden; natürliche vertretungsberechtigte Person)

Funktion des/der Erklärenden, aus der sich die Vertretungsberechtigung ableiten lässt.

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Anlage zur Information:

§ 123 GWB – Zwingende Ausschlussgründe

(1) Öffentliche Auftraggeber schließen ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme aus, wenn sie Kenntnis davon haben, dass eine Person, deren Verhalten nach Absatz 3 dem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt oder gegen das Unternehmen eine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig festgesetzt worden ist wegen einer Straftat nach:

1. § 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetzbuchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuchs (Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland),

2. § 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen,

3. § 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte),

4. § 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,

5. § 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,

6. § 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr), §§ 299a und 299b des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen),

7. § 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern),

8. den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete),

9. Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder

10. den §§ 232, 232a Absatz 1 bis 5, den §§ 232b bis 233a des Strafgesetzbuches (Menschenhandel, Zwangsprostitution, Zwangsarbeit, Ausbeutung der Arbeitskraft, Ausbeutung unter Ausnutzung einer Freiheitsberaubung).

(2) Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße im Sinne des Absatzes 1 stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich.

(3) Das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung.

(4) Öffentliche Auftraggeber schließen ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren aus, wenn

1. das Unternehmen seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung nicht nachgekommen ist und dies durch eine rechtskräftige Gerichts- oder bestandskräftige Verwaltungsentscheidung festgestellt wurde oder

2. die öffentlichen Auftraggeber auf sonstige geeignete Weise die Verletzung einer Verpflichtung nach Nummer 1 nachweisen können.

Satz 1 ist nicht anzuwenden, wenn das Unternehmen seinen Verpflichtungen dadurch nachgekommen ist, dass es die Zahlung vorgenommen oder sich zur Zahlung der Steuern, Abgaben und Beiträge zur Sozialversicherung einschließlich Zinsen, Säumnis- und Strafzuschlägen verpflichtet hat.

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(5) Von einem Ausschluss nach Absatz 1 kann abgesehen werden, wenn dies aus zwingenden Gründen des öffentlichen Interesses geboten ist. Von einem Ausschluss nach Absatz 4 Satz 1 kann abgesehen werden, wenn dies aus zwingenden Gründen des öffentlichen Interesses geboten ist oder ein Ausschluss offensichtlich unverhältnismäßig wäre. § 125 bleibt unberührt.

§ 124 GWB – Fakultative Ausschlussgründe

(1) Öffentliche Auftraggeber können unter Berücksichtigung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren ausschließen, wenn

1. das Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nachweislich gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat,

2. das Unternehmen zahlungsunfähig ist, über das Vermögen des Unternehmens ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens mangels Masse abgelehnt worden ist, sich das Unternehmen im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat,

3. das Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nachweislich eine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird; § 123 Absatz 3 ist entsprechend anzuwenden,

4. der öffentliche Auftraggeber über hinreichende Anhaltspunkte dafür verfügt, dass das Unternehmen mit anderen Unternehmen Vereinbarungen getroffen oder Verhaltensweisen aufeinander abgestimmt hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken,

5. ein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit einer für den öffentlichen Auftraggeber tätigen Person bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte und der durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen nicht wirksam beseitigt werden kann,

6. eine Wettbewerbsverzerrung daraus resultiert, dass das Unternehmen bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen war, und diese Wettbewerbsverzerrung nicht durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen beseitigt werden kann,

7. das Unternehmen eine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat und dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat,

8. das Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien eine schwerwiegende Täuschung begangen oder Auskünfte zurückgehalten hat oder nicht in der Lage ist, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln, oder

9. das Unternehmen

a) versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen,

b) versucht hat, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte, oder

c) fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt hat, die die Vergabeentscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten, oder versucht hat, solche Informationen zu übermitteln.

(2) § 21 des Arbeitnehmer-Entsendegesetzes, § 98c des Aufenthaltsgesetzes, § 19 des Mindestlohngesetzes und § 21 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes bleiben unberührt.

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§ 125 – Selbstreinigung

(1) Öffentliche Auftraggeber schließen ein Unternehmen, bei dem ein Ausschlussgrund nach § 123 oder § 124 vorliegt, nicht von der Teilnahme an dem Vergabeverfahren aus, wenn das Unternehmen nachgewiesen hat, dass es

1. für jeden durch eine Straftat oder ein Fehlverhalten verursachten Schaden einen Ausgleich gezahlt oder sich zur Zahlung eines Ausgleichs verpflichtet hat,

2. die Tatsachen und Umstände, die mit der Straftat oder dem Fehlverhalten und dem dadurch verursachten Schaden in Zusammenhang stehen, durch eine aktive Zusammenarbeit mit den Ermittlungsbehörden und dem öffentlichen Auftraggeber umfassend geklärt hat, und

3. konkrete technische, organisatorische und personelle Maßnahmen ergriffen hat, die geeignet sind, weitere Straftaten oder weiteres Fehlverhalten zu vermeiden.

§ 123 Absatz 4 Satz 2 bleibt unberührt.

(2) Öffentliche Auftraggeber bewerten die von dem Unternehmen ergriffenen Selbstreinigungsmaßnahmen und berücksichtigen dabei die Schwere und die besonderen Umstände der Straftat oder des Fehlverhaltens. Erachten die öffentlichen Auftraggeber die Selbstreinigungsmaßnahmen des Unternehmens als unzureichend, so begründen sie diese Entscheidung gegenüber dem Unternehmen.

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