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| 1 | Auftragsblatt für Griffigkeitsmessungen nach TP Griff – StB (SKM) der NL West | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 2 | Baumaßnahme (Allgemeine Angaben) | |||||||||
| 3 | Autobahnmeisterei | AS Montabaur A.P0726.00.FB.00.B0.10 | AS Wiesbaden A.P0721.00.FB.00.B0.10 | |||||||
| 4 | Vertrags-Nr. | AS Neunkirchen A.P0706.00.FB.00.B0.10 | AS Darmstadt A.P0722.00.FB.00.B0.10 | |||||||
| 5 | Projekt-Nr. | AS Frankfurt/ Gelnhausen A.P0707.00.FB.00.B0.10 | ||||||||
| 6 | SAP Kontrakt-Nr. | |||||||||
| 7 | Ansprechpartner für Baumaßnahme | Auftraggeber | Auftragnehmer (Firma) | |||||||
| 8 | Firmenbezeichnung/ Abteilung | Autobahn GmbH | ||||||||
| 9 | Name | |||||||||
| 10 | ||||||||||
| 11 | Telefon/ Mobilnummer | / | / | |||||||
| 12 | Angaben zur Messstrecke | |||||||||
| 13 | Autobahn | Nr. Fahrtrichtung | ||||||||
| 14 | Örtlichkeit in Fahrtrichtung | von AS nach AS | ||||||||
| 15 | Bezeichnung der Maßnahme | |||||||||
| 16 | Betriebskilometer Anfang u. Ende | von | nach | |||||||
| 17 | Zu messender Fahrstreifen | 1. FS 2. FS 3. FS Verzög.-S Beschl.-S | ||||||||
| 18 | Anzahl der FS je Richtung | 1 | 2 | 3 | ||||||
| 19 | Fahrtrichtung: Baulänge | m | ||||||||
| 20 | Art der Griffigkeitsmessung: | Abnahme/Kontrollprüfung zum Ablauf der Verjährungs- frist für die Gewährleistung | erneute Kontrollprüfung Bestandsaufnahme/Forschung Unfallschwerpunkt/-häufung | |||||||
| 21 | Datum der Verkehrsfreigabe | |||||||||
| 22 | Ende der Gewährleistung | |||||||||
| 23 | Angaben der Deckschicht | |||||||||
| 24 | Deckschichtart | SMA GA DSK Beton | ||||||||
| 25 | Bemerkungen/ Anlagen: | |||||||||
| 26 | Antragsteller | Name | Datum | |||||||
| 27 | geprüft | Name | Datum |
Stand: 01.12.2022 Auftragsblatt SKM-Messung
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Bestätigung des Auftrages
(Die Bestätigung hat innerhalb von 7 Werktagen nach Eingang des Messauftrages zu erfolgen.)
Hiermit bestätigen wir den Erhalt des Auftrages.
Wir werden Ihnen den genauen Messtermin spätestens 1 Woche vor Messdurchführung mitteilen.
(Ort, Datum) (Unterschrift AN)
Mitteilung des taggenauen Messtermins durch den AN
(Die Mitteilung des taggenauen Messtermins hat mindestens 1 Woche vor dem Messtermin zu erfolgen.)
Wir werden die Messung am (Datum und ungefähre Uhrzeit) durchführen.
Wir messen mit dem vertraglich vorgegebenen Messlinienabstand zur Randmarkierung
von m.
(Ort, Datum) (Unterschrift AN)
Stand: 01.12.2022 Auftragsblatt SKM-Messung