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Vergabe: OV26_RV_Unterhaltsreinigung_Ersatzleistung
R A H M E N V E R T R A G
über die Leistung der Unterhaltsreinigung (Ersatzleistung) Los ….
Zwischen der
STADT UND LAND FACILITY-Gesellschaft mbH Adele-Sandrock-Str. 10 12627 Berlin
- nachstehend AG bzw. Auftraggeber genannt -
und der
Firma…………………………………………… vertreten durch …………………………………… Adresse……………………………………………
-
nachstehend AN bzw. Auftragnehmer genannt -
-
nachstehend gemeinsam Parteien genannt -
wird folgender Rahmenvertrag geschlossen:
§ 1 Vertragsgegenstand und Vertragsziel
1.1. Gegenstand des Rahmenvertrages ist die Erbringung von Leistungen auf dem Gebiet der Unterhaltsreinigung (Ersatzleistung) in Form planmäßiger und/oder unplanmäßiger Abrufe für Los ……. Es besteht keine Abnahmeverpflichtung für den Auftraggeber.
1.2. Der AN ist verpflichtet, die jeweiligen Leistungen zu den in diesem Rahmenvertrag und seinen Anlagen genannten Bedingungen und Preisen auszuführen. Der AG legt die Leistungen nach Art und Umfang im Einzelnen fest und erteilt dem AN hierüber jeweils Einzelaufträge. Die Erteilung eines Einzelauftrages erfolgt im Namen der abrufenden Gesellschaft des STADT UND LAND-Konzerns, die auch Adressatin der Rechnung des AN für diesen Einzelabruf sein soll.
1.3. Mit Abschluss dieses Rahmenvertrags entstehen noch keine wechselseitigen Pflichten der Parteien zur Erbringung von Vertragsleistungen oder zur Zahlung von Vergütungen. Vielmehr wird der AG den AN mit der Erbringung konkreter Leistungen erst durch Einzelaufträge (Leistungsanforderung) beauftragen.
Die im Leistungsverzeichnis (Vorbemerkungen „Basisinformationen zu den Losen“) angegebenen Flächen beziehen sich jeweils auf das gesamte Los. Die einzelnen Abrufe (Leistungsanforderung) aus dem Rahmenvertrag erfolgen jedoch nur für
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Teilflächen des jeweiligen Loses, in der Regel für eine bestimmte Anzahl von Aufgängen. Jeder Einzelabruf (Leistungsanforderung) beinhaltet zudem die Zuordnung zu den Leistungssegmenten - entweder „planmäßiger Abruf“ oder „unplanmäßiger Abruf“.
Die Leistungsanforderung bei den Rahmenvertragspartnern erfolgt in der Regel:
• für die planmäßigen Leistungen grundsätzlich als langfristige Planung (am Jahresanfang für das laufende Jahr, ohne dass damit eine Abnahmeverpflichtung für den Auftraggeber verbunden ist) und auf dieser Basis mit einem Vorlauf von mindestens zehn Werktagen für die konkrete Leistung
• für die unplanmäßigen Leistungen mit kurzfristigem Vorlauf (Leistungsaufnahme grundsätzlich innerhalb 24-48h nach Abruf.
Der AN ist verpflichtet, die Einzelaufträge (Leistungsanforderung) anzunehmen. Ein Anspruch des AN auf Beauftragung besteht nicht. Die Einzelbeauftragung (Leistungsanforderung) erfolgt in Textform.
1.4. Der AG kann Einzelaufträge auf der Grundlage dieses Vertrages grundsätzlich nur bis zum Erreichen folgender Höchstwerte je Los erteilen: Los 1: 1.192.387 EUR netto Los 2: 1.093.021 EUR netto Los 3: 927.412 EUR netto Los 4: 960.533 EUR netto Los 5: 927.412 EUR netto Los 6: 894.289 EUR netto
Darüber hinaus können Einzelaufträge nur unter Beachtung der Regelungen des § 132 GWB erteilt werden.
1.5. Dieser Rahmenvertrag gilt für die Gesellschaften des Konzerns STADT UND LAND:
- STADT UND LAND Wohnbauten-Gesellschaft mbH
- STADT UND LAND FACILITY-Gesellschaft mbH
- STADT UND LAND NETZE GmbH
- WoGeHe Wohnungsbaugesellschaft Hellersdorf mbH
- WOBEGE Wohnbauten- und Beteiligungsgesellschaft mbH
Die genannten Gesellschaften sind jeweils berechtigt, allein aus dem vorliegenden Rahmenvertrag Leistungen abzurufen.
Im Falle der Erweiterung des STADT UND LAND-Konzerns durch Kauf oder Gründung von Gesellschaften erklären die Parteien übereinstimmend, dass sich die Möglichkeit des Leistungsabrufes ebenfalls auf diese Gesellschaften erstreckt, ohne dass es hierzu weiterer Nachträge bedarf.
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1.6. Der Vertrag stellt keine Exklusivvereinbarung dar. Der AG ist daher berechtigt, die Leistungen aus diesem Rahmenvertrag teilweise oder vollständig an Dritte zu vergeben.
§ 2 Vertragsbestandteile
2.1. Vertragsbestandteil sind nachrangig zu diesem Vertragstext folgende Anlagen:
| Preisblatt | Anlage 1 |
|---|---|
| Leistungsverzeichnis | Anlage 2 |
| Eigenerklärung zur Eignung | Anlage 3 |
| Besondere Vertragsbedingungen gemäß Berliner Ausschreibungs- und Vergabegesetz | Anlage 4 |
| Datenschutzverpflichtungserklärung | Anlage 5 |
2.2. Ausschluss sonstiger Bestimmungen und Regelung zu den Vertragsbestandteilen: Die Aufnahme weiterer Vertragsbestandteile muss schriftlich unter ausdrücklichem Hinweis auf ihre Eigenschaft als Vertragsbestandteil und deren Einordnung in die Rangfolge erfolgen.
Bei Unklarheiten und Widersprüchen zwischen den Vertragsgrundlagen gelten diese in der vorstehenden Reihenfolge. Ein Widerspruch liegt nicht vor, wenn eine nachrangige Vertragsgrundlage eine vorrangige lediglich ergänzt oder konkretisiert.
Etwaige Vorverträge, unter Ziff. 2.1. nicht aufgeführte Unterlagen, Protokolle oder sonstige Korrespondenzen im Zusammenhang mit dem Abschluss dieses Vertrages, insbesondere Liefer-, Vertrags- und Zahlungsbedingungen des AN sind nicht Vertragsbestandteil.
§ 3 Leistungen / Leistungspflichten des Auftragnehmers
3.1. Die vom AN zu erbringenden Leistungen einschließlich etwaiger vereinbarter Servicelevel, Verantwortlichkeiten des AN für Verkehrssicherungspflichten, Dokumentations- sowie Berichtsanforderungen ergeben sich aus dem Leistungsverzeichnis gemäß Anlage 2.
Änderungen im Immobilienbestand des AG führen mit Zugang einer entsprechenden Zugangs- oder Abgangsmeldung beim AN zu einer Anpassung des Vertrages mit Wirkung ab dem in der Mitteilung genannten Zeitpunkt, sofern darin kein Zeitpunkt benannt ist, mit Wirkung ab dem nächsten Monatsersten. Der AG ist dazu berechtigt, auf diesem Wege einseitig den vertragsgegenständlichen vom AN zu bewirtschaftenden Objektbestand durch Mehrung oder Minderung um bis zu 10 % zu vergrößern oder zu vermindern. Minderungen oder Mehrungen über 10 % bedürfen einer einvernehmlichen Regelung, wobei ein Leistungsverweigerungsrecht des AN
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grundsätzlich nicht besteht, es sei denn, der AG verweigert endgültig die Vergütungsanpassung.
3.2. Der AN hat bei der Leistungserbringung alle zum jeweiligen Leistungszeitpunkt gültigen Gesetze, Verordnungen, Satzungen, technischen Richtlinien, DIN-Vorschriften sowie europäische Normen und Richtlinien in der jeweils aktuell geltenden Fassung als Leistungssoll zu beachten und in gleicher Weise alle Auflagen von Behörden und sonstigen öffentlich-rechtlichen Vorschriften einzuhalten. Eine Änderung der einzuhaltenden Normen etc. hat nur dann eine Änderung des Vertrages und der Vergütung zur Folge, wenn sich daraus erhebliche Leistungsänderungen ergeben, die mit den in den Anlagen beschriebenen Inhalten und/oder Umfang nicht mehr übereinstimmen.
3.3. Der AN ist bei der Leistungserbringung zur Wahrung ordnungsgemäßer kaufmännischer Grundsätze verpflichtet. Grundlage der Kommunikation ist deutsch.
3.4. Der AN benennt nach Vertragsabschluss einen Vertragsverantwortlichen sowie einen Ausführungsverantwortlichen.
3.5. Für die Ausführung der einzelnen Arbeiten darf ausschließlich zuverlässiges und geeignetes Personal eingesetzt werden. Jeder für den Einsatz vorgesehene Mitarbeitende muss über folgende Berufserfahrung/Deutschkenntnisse verfügen:
• mindestens 1 Jahr Berufserfahrung in der Unterhaltsreinigung und • Deutschkenntnisse zur sicheren Verständigung im Arbeitsalltag und zum Verstehen von Arbeitsanweisungen und sicherheitsrelevanten Vorgaben
Auf Anforderung ist der AN zum Nachweis der Eignung des eingesetzten Personals verpflichtet.
3.6. Der AN ist verpflichtet, die nach diesem Vertrag zu erbringenden Leistungen fach- und fristgerecht sowie dergestalt auszuführen, dass Störungen der Mieter der Objekte, anderer Auftragnehmer, Mitarbeiter des AG sowie Dritter möglichst vermieden oder so gering wie möglich gehalten werden.
3.7. Zusätzliche Leistungen, die über die vereinbarten Leistungen gemäß Anlage 2 hinausgehen, sind erst mit einer schriftlichen Anpassung dieses Rahmenvertrages oder aber bei Einzelabruf vereinbart, dem der AN entweder in Textform oder aber konkludent durch Ausführung der Leistung zustimmt.
3.8. Der AN hat dem AG in/an/auf einem Vertragsobjekt festgestellte Gefahrenquellen umgehend mitzuteilen und bei Gefahr im Verzug schon vor der Schadensmeldung sofort zu sichern. Verkehrssicherungspflichten werden dem AN in dem Umfang wie in Anlage 2 ersichtlich übertragen.
3.9. Die Leistungen werden vom AN im eigenen Betrieb erbracht, soweit er nicht berechtigt Nachunternehmer einsetzt. Die beabsichtigte Beauftragung (von Teilen) der vereinbarten Leistungen an Nachunternehmer ist dem AG in Textform anzuzeigen und vor Beauftragung des Nachunternehmers vom AG die Zustimmung einzuholen, die
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ebenfalls mindestens der Textform bedarf. Der AG ist berechtigt, die Zustimmung zur Unterbeauftragung aus wichtigem Grund zu verweigern. Nachunternehmer und das von diesen eingesetzte Personal müssen die gleichen vertraglichen Anforderungen erfüllen wie der AN.
3.10. Der AN verpflichtet sich, den Verhaltenskodex der STADT UND LAND in der jeweils auf der Internetseite von STADT UND LAND veröffentlichten Fassung zu beachten.
§ 4 Mitwirkungspflichten des AG
4.1. Der AG ist dafür verantwortlich, dass dem AN alle bei ihm verfügbaren und zur Durchführung des Vertrages erforderlichen Informationen und Unterlagen rechtzeitig in geeigneter Form zur Verfügung gestellt werden.
4.2. Der AG benennt einen Ansprechpartner für den AN.
§ 5 Leistungsabnahme und Ersatzvornahme
5.1. Der AG hat das Recht, die Leistungen des AN und die Einhaltung der sonstigen Vereinbarungen durch den AN zu überprüfen; der AN gewährt hierzu kostenfrei Zugang zu den benötigten Informationen. Der AN hat erforderliche Nachbesserungen sofort einzuleiten und in einer angemessenen bzw. vom AG vorgegebenen Frist zu vollziehen.
5.2. Der AG ist verpflichtet, Werkleistungen des AN abzunehmen. Eine förmliche Abnahme hat stattzufinden, wenn eine Partei es verlangt. In diesem Fall ist eine konkludente oder fiktive Abnahme ausgeschlossen und die Parteien einigen sich auf einen gemeinsamen Abnahmetermin vor Ort, der innerhalb von zwei Wochen stattfinden soll. Die förmliche Abnahme wird protokolliert.
Wird keine förmliche Abnahme verlangt, so gilt die Leistung als abgenommen mit Ablauf von 14 Kalendertagen nach schriftlicher Mitteilung des AN über die Fertigstellung der Leistung. Wird keine förmliche Abnahme verlangt und hat der Auftraggeber die Leistung oder einen Teil der Leistung in Benutzung genommen, so gilt die Abnahme nach Ablauf von 7 Kalendertagen nach Beginn der Benutzung als erfolgt, wenn nichts anderes vereinbart ist.
5.3. Für vom AN trotz gesonderter Aufforderung nicht erbrachte Leistungen, deren Nichterbringung er zu vertreten hat und die Ersatzvornahmen und/oder Mehrkosten seitens des AG zur Folge haben, stellt der AG dem AN die Mehraufwendungen in Rechnung. Bei nicht durchgeführten Leistungen, die keine Ersatzvornahme und/oder Mehrkosten seitens des AG nach sich ziehen, wird dem AN eine der nächsten Rechnungen um den auf die nicht ausgeführte Leistung entfallenden Betrag gekürzt.
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§ 6 Vergütung / Rechnungslegung / Zahlungsbedingungen
6.1. Für den vereinbarten Leistungsumfang gelten die Nettoeinheitspreise gemäß Anlage
- Die Nettoeinheitspreise sind Festpreise; Preisanpassungsrechte bestehen nicht, es sei denn, sie sind schriftlich vereinbart. Preisanpassungsrechte beim Einsatz von Nachunternehmern sind grundsätzlich ausgeschlossen. Alle Zahlungen erfolgen zuzüglich Umsatzsteuer in der jeweiligen gesetzlichen Höhe.
6.2. Der AN ist frühestens nach einem Jahr Vertragslaufzeit berechtigt, eine Anpassung der Vergütung anzufragen, wenn sich die Lohnkosten für die beim AN angestellten Mitar- beitenden infolge gesetzlicher oder tarifvertraglicher Vorgaben erhöhen. Dies gilt jedoch nicht rückwirkend. Das Anpassungsbegehren ist schriftlich beim AG einzureichen und nachvollziehbar zu begründen. Der AN hat insbesondere nachzuweisen, wie sich der vereinbarte Einheitspreis, bestehend u.a. aus Lohn- und sonstigen Kosten, vor und nach der gesetzlichen bzw. tariflichen Erhöhung zusammensetzt. Die Parteien werden sodann eine gütliche Einigung über die begehrte Preisanpassung erzielen.
6.3. Für die Form der Rechnungslegung gelten die Anforderungen des AG. Bei unvollständiger oder fehlerhafter Rechnungslegung, die den Vorgaben des AG nicht entspricht und deshalb für eine Weiterverarbeitung nicht geeignet ist, ist der AG berechtigt, die Rechnung zurückzuweisen, ohne dass in diesem Fall ein Zahlungsverzug eintritt.
6.4. Die Rechnungen sind pro Einzelauftrag nebst den dazugehörigen Anlagen (Zeichnungen und sonstige Belege) als eine PDF-Datei digital beim AG unter Übersendung an die E-Mail-Adresse Rechnungseingang_Facility@stadtundland.de einzureichen. Zugleich sind alle Rechnungen nebst Anlagen digital an den Verantwortlichen des AG zu übermitteln.
6.5. Bei ordnungsgemäßer Rechnungslegung erfolgt ein Rechnungsausgleich innerhalb von 30 Tagen nach Eingang beim AG.
§ 7 Haftung, Versicherung
7.1. Der AN haftet nach den gesetzlichen Regelungen und stellt den AG von allen Schadensersatzansprüchen Dritter frei, die im Zusammenhang mit der Durchführung oder pflichtwidrigen Nichtdurchführung der vom AN vertraglich übernommenen Verpflichtungen geltend gemacht werden.
7.2. Der AN schließt für die Dauer dieses Vertrages für die zu erbringenden Leistungen eine Haftpflichtversicherung ab. Der Nachweis über das Bestehen und den ausreichenden Umfang des Versicherungsschutzes ist bei Vertragsbeginn und für jedes Kalenderjahr des Fortbestehens dieses Vertrages vom AN bis zum 31.01. eines jeden Jahres unaufgefordert vorzulegen. Die Versicherung muss über folgende Deckungssummen
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pro Schadensfall zweifach maximiert pro Kalenderjahr verfügen, ohne dass die Haftung des AN hierauf beschränkt ist:
Personenschäden 5,0 Mio. € Sachschäden 2,5 Mio. € Vermögensschäden 500.000,00 €
Die Radiusklausel ist ausgeschlossen.
7.3. Verliert der AN einen ihm vom AG überlassenen Schlüssel schuldhaft, hat er den tatsächlich entstandenen Schaden zu ersetzen. Ein Austausch von Schließzylindern oder Schließanlagen erfolgt nur, wenn dies aufgrund des Schlüsselverlustes im Einzelfall aus Sicherheitsgründen erforderlich ist.
- 4 Der AG ist berechtigt, Arbeitsergebnisse des AN gegenüber den anderen landeseigenen Berliner Wohnungsbaugesellschaften offen zu legen. Die Offenlegung ist nicht mit einer Haftungserweiterung für den AN verbunden.
§ 8 Vertraulichkeit und Datenschutz
8.1. Der AN verpflichtet sich, alle ihm direkt oder indirekt zur Kenntnis gekommenen Informationen strikt vertraulich zu behandeln und nicht ohne vorherige Zustimmung des AG an Dritte weiterzugeben oder in sonstiger Weise außerhalb des Vertrages zu verwerten oder zu verwenden. Die Zustimmung des AG bedarf der Textform. Der AN stellt sicher, dass die zum Einsatz kommenden Personen ebenfalls zur Vertraulichkeit verpflichtet werden.
8.2. Die Pflicht zur Vertraulichkeit dauert auch nach Beendigung der Zusammenarbeit an. Auf Verlangen sind ausgehändigte Unterlagen einschließlich aller davon angefertigten Kopien sowie Arbeitsunterlagen und -materialien zurückzugeben. Die Vertraulichkeitsverpflichtung gilt auch für die Rechtsnachfolger der Parteien sowie Unterauftragnehmer des AN.
8.3. Sofern im Rahmen dieses Vertrages durch den AN Arbeiten in Betriebsstätten des AG oder in anderen für Wohn- oder Arbeitszwecke genutzten Räumen stattfinden, darf durch den AN oder seinem Personal keine Einsicht in Schriftstücke, Zeichnungen oder Akten genommen werden. Dies gilt nicht für anlagenbezogene Unterlagen im Aufzugsmaschinenraum. Das Öffnen von Schränken und Schubladen ist ebenso untersagt wie die Benutzung von Telefonen, Faxgeräten, Computern sowie sonstigen Gegenständen, deren Benutzung zur Erfüllung der Vertragspflichten nicht notwendig ist. Der AN verpflichtet sich, sein Personal hierzu ausdrücklich anzuhalten.
8.4. Der AN ist zur Einhaltung der Bestimmungen des Datenschutzes (insbesondere der DS-GVO) verpflichtet und darf Daten nur für die Erfüllung des vertraglich vereinbarten Zwecks erheben, verarbeiten und nutzen. Er ist zur Abgabe der Datenschutzverpflichtungserklärung gemäß Anlage 5 verpflichtet sowie dazu, seinen
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Mitarbeitern entsprechende Verpflichtungen schriftlich aufzuerlegen. Gleiches gilt im Hinblick auf etwaige Nachunternehmer.
§ 9 Vertragsstrafe
9.1. Die vereinbarten Termine in den Einzelaufträgen sind verbindliche Vertragstermine. Im Falle des Verzugs haftet der AN für alle Schäden und Nachteile, die dem AG hieraus entstehen. Dies gilt insbesondere für die Schäden, die dadurch entstehen, dass der AG durch die Verzögerung seinerseits die terminlichen Verpflichtungen gegenüber seinen Mietern oder Abnehmern oder seine terminlichen Verpflichtungen oder Mitwirkungspflichten gegenüber weiteren Auftragnehmern nicht einhalten kann.
Befindet sich der AN mit der Leistung oder der Beseitigung eines Mangels im Verzug, so verwirkt er pro Werktag (Mo. - Fr.) eine Vertragsstrafe von 0,2 % der Netto- Abrechnungssumme des jeweiligen Einzelauftrags, maximal jedoch 5 % der Netto- Abrechnungssumme des jeweiligen Einzelauftrags, wenn er trotz Fristsetzung die geschuldete Leistung nicht fristgemäß erbringt oder den Mangel nicht fristgemäß beseitigt.
9.2. Ergänzend gelten die in den Besonderen Vertragsbedingungen gemäß Berliner Ausschreibungs- und Vergabegesetz (Anlage 2) vereinbarten Vertragsstrafen.
9.3. Die Gesamthöhe aller Vertragsstrafen nach diesem Rahmenvertrag ist jährlich auf 5 % der jährlichen Netto-Abrechnungssumme dieses Rahmenvertrages begrenzt. Vertragsstrafen werden auf etwaige Schadensersatzansprüche, die aus demselben Rechtsgrund entstanden sind, angerechnet.
§ 10 Vertragslaufzeit und Kündigung
10.1. Der Rahmenvertrag beginnt am 01.02.2027 und endet am 31.01.2029. Die Laufzeit verlängert sich jeweils um ein weiteres Jahr (maximal 2 x 1 Jahr), wenn er nicht von einer Partei unter Einhaltung einer Frist von drei Monaten zum Vertragsende gekündigt wird. Der Rahmenvertrag endet spätestens nach einer Laufzeit von 4 Jahren, ohne dass es einer Kündigung bedarf oder nach Erreichen des losspezifischen Höchstwertes gemäß Ziffer 1.4. Die zum Zeitpunkt des Vertragsendes noch laufenden Einzelverträge werden nach Maßgabe der Regelungen dieses Rahmenvertrags fortgesetzt.
10.2. Von der in Ziff. 1 getroffenen Regelung unberührt bleibt das Recht des AG zur außerordentlichen fristlosen Kündigung aus wichtigem Grund. Ein wichtiger Grund liegt insbesondere vor, wenn
10.2.1. wesentliche Gründe vorliegen, aus denen sich begründete Zweifel an der künftigen Leistungsfähigkeit des AN ergeben, welche geeignet sind, dem AG das weitere Festhalten am Vertrag als unzumutbar erscheinen zu lassen, oder
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10.2.2. der AN wiederholt und trotz entsprechender Hinweise des AG mit der Durchführung der Leistungen in Verzug geraten ist oder seine Pflichten zum Datenschutz oder zur Verschwiegenheit und Loyalität verletzt hat, oder 10.2.3. der AN trotz angemessener Nachfristsetzung den Bestand des vereinbarten Versicherungsschutzes nicht nachweist.
10.3. Dem AN stehen bei einer berechtigten fristlosen Kündigung keine Ansprüche gegen den AG zu.
10.4. Jede Kündigung bedarf der Schriftform.
§ 11 Schlussbestimmungen
11.1. Der Abschluss sowie Änderungen und Ergänzungen dieses Vertrages bedürfen zu ihrer Rechtswirksamkeit der Textform, und zwar dergestalt, dass beide Parteien auf einem Dokument die Vertragsänderung mit elektronischen (einfachen) Unterschriften festhalten; E-Mail-Korrespondenz reicht hierfür nicht. Mündliche Vereinbarungen sind unwirksam.
11.2. Einzelverträge bzw. Einzelabrufe aus diesem Rahmenvertrag bedürfen zu ihrer Wirksamkeit der Textform.
11.3. Sollte eine Bestimmung des Vertrages oder gegebenenfalls Teile davon unwirksam oder undurchführbar sein oder werden, so soll dies die Gültigkeit des Vertrages im Übrigen nicht berühren. Die Parteien verpflichten sich zusammenzuwirken, um die unwirksame oder undurchführbare Bestimmung durch eine wirksame oder durchführbare Bestimmung zu ersetzen, die im Ergebnis der unwirksamen oder undurchführbaren Bestimmung möglichst nahekommt. Beruht die Unwirksamkeit auf einer Leistungs- oder Zeitbestimmung, tritt an die Stelle der unwirksamen Bestimmung das gesetzliche Maß. Die ersetzende Bestimmung ist jeweils in einem schriftlichen Nachtrag zu diesem Rahmenvertrag zu dokumentieren und zu unterzeichnen. Entsprechendes gilt, sollte eine Lücke offenbar werden.
11.4. Gerichtsstand ist der Sitz des AG.
11.5. Die in Ziffer 2.1 genannten Anlagen werden Vertragsbestandteil.
Berlin, den ___________ _______________, den ___________ (Ort) (Datum) (Ort) (Datum)
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