Zentrales Zulassungsformular OHV Kontrollprüfungen u a 2026 ff.pdf

[Seite 1]

Open-House-Verfahren zu Kontrollprüfungen, Voruntersuchungen und weitere bau- technische Untersuchungen 2026 ff. Zentrales Zulassungsformular

Zulassungsantrag

Dieser Antrag gilt einheitlich für alle NL der Autobahn GmbH des Bundes, die am einheitli- chen Zulassungsverfahren mit unten folgenden Leistungsbereichen teilnehmen.

Name der antragstellenden Person bzw. des antragstellenden Unternehmens: _____________________________________

Unter Anerkennung der Bedingungen im Anschreiben stelle ich / stellen wir einen Zulas- sungsantrag in Bezug auf folgende Leistungsbereiche (LB):

☐ LB 01: Böden und Bodenverbesserungen

☐ LB 02: Schichten ohne Bindemittel sowie Baustoffgemische

☐ LB 03: Hydraulisch verfestigte Tragschichten (HVT), hydraulisch gebundene Trag- schichten (HGT) und Bodenverfestigungen

☐ LB 04: Beton nach ZTV Beton

☐ LB 05: Konstr. Ingenieurbau

☐ LB 06: Asphaltbauweisen

☐ LB 06.01 - 03: Alle Leistungen außer 06.04 Performance Prüfungen

☐ LB 06.04: Performance Prüfungen

☐ LB 07: Bitumenuntersuchungen

☐ LB 08: Fugenfüllstoffe

☐ LB 09: Oberflächeneigenschaften

☐ LB 09.01: Ebenheitsmessungen – berührende Messungen

☐ LB 09.02: Ebenheitsmessungen – berührungslose Messungen

☐ LB 09.03: Griffigkeitsmessungen SKM

☐ LB 09.04: Griffigkeitsmessungen SRT

☐ LB 09.05: Texturmessungen

☐ LB 10: Fahrbahnmarkierung

☐ LB 11: Voruntersuchungen

☐ LB11.01: Asphalt

☐ LB 11.02: Tragschichten mit hydraulischen Bindemitteln und Betondecken

☐ LB 11.03: Schichten ohne Bindemittel

☐ LB 11.04: Böden

☐ LB 11.05: Konstruktiver Ingenieurbau

☐ LB 12: Umweltanalytik

☐ LB 13: Probenahme für den LB 12: Umweltanalytik

Zulassungsformular Version 2.5 Seite 1 von 18

[Seite 2]

Open-House-Verfahren zu Kontrollprüfungen, Voruntersuchungen und weitere bau- technische Untersuchungen 2026 ff. Zentrales Zulassungsformular

☐ Durch Setzen des einschlägigen „Kreuzes“ in diesem Zulassungsformular sowie die Angabe der erklärenden natürlichen Person am Ende des Zulassungsformulars gebe ich / geben wir die jeweilige Erklärung ab.

☐ Zusätzlich zu diesem Zulassungsformular reiche ich / reichen wir die in diesem Zulas- sungsformular als erforderlich gekennzeichneten Anlagen ein.

☐ Der Antrag auf Abschluss eines Rahmenvertrags erfolgt in diesem Zulassungsverfah- ren per separatem Antragsformular.

I. Erklärungen zu Ausschlussgründen (vgl. Abschnitt 2.1.6 der Bekanntmachung)

[Hinweis: einen Abdruck der §§123 bis 125 GWB finden Sie am Ende des Dokuments]

Ich erkläre/wir erklären, dass:

☐ keine zwingenden Ausschlussgründe nach § 123 GWB vorliegen.

☐ folgende zwingende Ausschlussgründe nach § 123 GWB vorliegen:

(sofern an zweiter Stelle ein Kreuz gesetzt wird, sind nachfolgend zwingend Angaben erforderlich, welche Ausschlussgründe erfüllt sind, mit Angaben welche Maßnahmen zur Selbstreinigung gem. 125 GWB un- ternommen wurden. Sofern der Platz nicht ausreicht, ggf. auf Anlage verweisen und diese hier genau Bezeichnen (Dateinamen))

☐ keine der fakultativen Ausschlussgründe nach § 124 Abs. (1) und (2) GWB vorliegen.

☐ folgende fakultativen Ausschlussgründe nach § 124 Abs. (1) oder (2) GWB vorliegen:

(sofern an zweiter Stelle ein Kreuz gesetzt wird, sind nachfolgend zwingend Angaben erforderlich, welche Ausschlussgründe erfüllt sind, mit Angaben welche Maßnahmen zur Selbstreinigung gem. 125 GWB un- ternommen wurden. Sofern der Platz nicht ausreicht, ggf. auf Anlage verweisen und diese hier genau Bezeichnen (Dateinamen))

Zulassungsformular Version 2.5 Seite 2 von 18

[Seite 3]

Open-House-Verfahren zu Kontrollprüfungen, Voruntersuchungen und weitere bau- technische Untersuchungen 2026 ff. Zentrales Zulassungsformular

II. Erfüllung der gewerberechtlichen Voraussetzungen (vgl. Abschnitt 5.1.9, Unterabschnitt Eignung zur Berufsausübung, Abs. (2) der Bekanntma- chung)

☐ Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir die gewerberechtlichen Voraussetzungen für die Ausführung der ausgeschriebenen Leistung erfülle/n.

III. Erklärung entsprechend § 19 Abs. 3 MiLoG (vgl. Abschnitt 5.1.9, Unterabschnitt Eignung zur Berufsausübung, Abs. (3) der Bekanntma- chung)

☐ Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir nicht wegen eines Verstoßes gegen § 21 MiLoG mit einer Geldbuße von wenigstens EUR 2.500,00 belegt worden bin/sind.

IV. Angaben gemäß § 19 Abs. 4 MiLoG (vgl. Abschnitt 5.1.9, Unterabschnitt Eignung zur Berufsausübung, Abs. (3) der Bekanntma- chung)

Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro pro Einzelabruf wird der Auftraggeber von Unternehmen, welche zur Leistungserbringung aufgeforderten werden sollen, einen Auszug aus dem Wettbewerbsregister gem. § 6 Abs. 1 WRegG beim Bundeskartellamt anfordern.

Zulassungsformular Version 2.5 Seite 3 von 18

[Seite 4]

Open-House-Verfahren zu Kontrollprüfungen, Voruntersuchungen und weitere bau- technische Untersuchungen 2026 ff. Zentrales Zulassungsformular

V. Handelsregister / Berufsregister (vgl. Abschnitt 5.1.9, Unterabschnitt Eignung zur Berufsausübung, Abs. (4) der Bekanntma- chung)

VI. Erklärung zu Art. 5k VO (EU) Nr. 833-2014 (vgl. Abschnitt 5.1.9, Unterabschnitt Eignung zur Berufsausübung, Abs. (5) der Bekanntma- chung)

Erklärung gemäß Anlage zum BMWK-Rundschreiben vom 14.04.2022 (Fassung vom 15. No- vember 2022 mit redaktionellen Klarstellungen)

Die nachfolgende Erklärung gebe/n ich/wir verbindlich ab (ggf. zugleich in Vertretung für die lt. Zulassungsantrag Vertretenen auch für diese):

☐ 1. Der / die Antragsteller gehört / gehören nicht zu den in Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/201411 des Rates über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren, genannten Perso- nen oder Unternehmen, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift auf- weisen,

a) durch die russische Staatsangehörigkeit des Bewerbers/Bieters oder die Niederlassung des Bewerbers/Bieters in Russland,

b) durch die Beteiligung einer natürlichen Person oder eines Unternehmens, auf die eines der Kriterien nach Buchstabe a zutrifft, am Bewerber/Bieter über das unmittelbare oder mittelbare Halten von Anteilen im Umfang von mehr als 50%,

c) durch das Handeln der Bewerber/Bieter im Namen oder auf Anweisung von Personen oder Unternehmen, auf die die Kriterien der Buchstaben a und/oder b zutrifft.

1 Die aktuell jeweils geltende Fassung der Verordnung kann in der Datenbank der Europäischen Union, EUR-Lex, eingesehen werden. Die aufgrund von Änderungen konsolidierten Fassungen der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 sind hier zu finden. Dabei ist darauf zu achten, dass die aktuellste Fassung mit dem spä- testen Datum ausgewählt wird.

Zulassungsformular Version 2.5 Seite 4 von 18

[Seite 5]

Open-House-Verfahren zu Kontrollprüfungen, Voruntersuchungen und weitere bau- technische Untersuchungen 2026 ff. Zentrales Zulassungsformular

☐ 2. Die am Auftrag als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt, gehören ebenfalls nicht zu dem in der Vorschrift genannten Per- sonenkreis mit einem Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift.

☐ 3. Es wird bestätigt und sichergestellt, dass auch während der Vertragslaufzeit keine als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zu- sammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genom- men werden, beteiligten Unternehmen mit einem Bezug zu Russland im Sinne von Zif- fer 1 eingesetzt werden, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt.

VII. Betriebs-/Berufshaftpflichtversicherung (vgl. Abschnitt 5.1.9, Unterabschnitt Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit, Abs. (1) der Bekanntmachung)

☐ Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir

über eine Betriebs-/Berufshaftpflichtversicherung verfüge/n, die mindestens die nachstehenden Schäden mit folgenden Mindestversicherungssummen abdeckt:

• Für Personenschäden mindestens 1.000.000,00 EUR pauschal je Scha- densfall einfach maximiert pro Jahr • Für Sach- und Vermögensschäden mindestens 1.000.000,00 EUR je Scha- densfall einfach maximiert pro Jahr

und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n.

oder

☐ über eine bestehende Betriebs-/Berufshaftpflichtversicherung verfüge/n und für den Fall des Erhalts eines Einzelauftrags die Versicherungssummen auf die oben ge- nannten Mindestversicherungssummen erhöhen werden.

☐ Die Nachweise sind als gesonderter Anlage beigefügt.

Zulassungsformular Version 2.5 Seite 5 von 18

[Seite 6]

Open-House-Verfahren zu Kontrollprüfungen, Voruntersuchungen und weitere bau- technische Untersuchungen 2026 ff. Zentrales Zulassungsformular

VIII. Zulassungen / Anerkennungen (vgl. Abschnitt 5.1.9, Unterabschnitt Technische und berufliche Leistungsfähigkeit, Abs. (1) der Bekanntmachung)

Leistungsbereich 01: Böden und Bodenverbesserung

1. Mindestanforderung für die Zulassung: Eigenerklärung und Nachweis über die Zertifizierung gem. RAP Stra 15 Fachgebiet A3.
2. Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu: Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir über folgende Zertifizierung verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n:

☐ Mindestens 1 gültige Zertifizierung gem. RAP Stra 15 Fachgebiet A3

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung! Die Eigener- klärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

Leistungsbereich 02: Schichten ohne Bindemittel sowie Baustoffgemische

1. Mindestanforderung für die Zulassung: Eigenerklärung und Nachweis über die Zertifizierung gem. RAP Stra 15 Fachge- biet I3.
2. Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu: Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir über folgende Zertifizierungen verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n:

☐ Mindestens 1 gültige Zertifizierung gem. RAP Stra 15 Fachgebiet I3

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung! Die Eigener- klärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

Zulassungsformular Version 2.5 Seite 6 von 18

[Seite 7]

Open-House-Verfahren zu Kontrollprüfungen, Voruntersuchungen und weitere bau- technische Untersuchungen 2026 ff. Zentrales Zulassungsformular

Leistungsbereich 03: HVT, HGT, Bodenverfestigungen

1. Mindestanforderung für die Zulassung: Eigenerklärung und Nachweis über die Zertifizierung gem. RAP Stra 15 Fachgebiet H3.
2. Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu: Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir über folgende Zertifizierungen verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n:

☐ Mindestens 1 gültige Zertifizierung gem. RAP Stra 15 Fachgebiet H3

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung! Die Eigener- klärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

Leistungsbereich 04: Beton nach ZTV Beton

1. Mindestanforderung für die Zulassung: Eigenerklärung und Nachweis über die Zertifizierung gem. RAP Stra 15 Fachgebiet E3.
2. Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu: Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir über folgende Zertifizierungen verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n:

☐ Mindestens 1 gültige Zertifizierung gem. RAP Stra 15 Fachgebiet E3

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung! Die Eigener- klärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

Zulassungsformular Version 2.5 Seite 7 von 18

[Seite 8]

Open-House-Verfahren zu Kontrollprüfungen, Voruntersuchungen und weitere bau- technische Untersuchungen 2026 ff. Zentrales Zulassungsformular

Leistungsbereich 05: Konstr. Ingenieurbau

1. Mindestanforderung für die Zulassung: Eigenerklärung und Nachweis der Anerkennung als ständige Betonprüfstelle nach DIN 1045-3 (Mitgliedsbescheinigung im Verband der Materialprüfanstalten e.V. VMPA o. glw.)
2. Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu: Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir über folgende Anerkennung verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n:

☐ Mindestens 1 gültige Anerkennung als ständige Betonprüfstelle nach DIN 1045-3 (Mitgliedsbescheinigung im Verband der Materialprüfanstalten e.V. VMPA o. glw.)

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung! Die Eigen- erklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

1. Mindestanforderung für die Zulassung: LB 06.01., 06.02, 06.03 (Alle Leistungen außer Performance Prüfungen) Eigenerklärung und Nachweis über die Zertifizierung gem. RAP Stra 15 Fach- gebiet G3 LB 06.04 (Performance Prüfungen) Eigenerklärung und Nachweis über die Zertifizierung gem. RAP Stra 15 Fach- gebiet G3 oder Eigenerklärung und Nachweis

• über das Vorhandensein der notwendigen Prüfmittel (Foto) und
• der Erfahrung bei der Durchführung der Prüfungen in Form von mind. 3 eigenen Prüfberichten der Performance Prüfungen

Zulassungsformular Version 2.5 Seite 8 von 18

[Seite 9]

Open-House-Verfahren zu Kontrollprüfungen, Voruntersuchungen und weitere bau- technische Untersuchungen 2026 ff. Zentrales Zulassungsformular

2. Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu: Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir über folgende Zertifizierungen verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n: ☐ Mindestens 1 gültige Zertifizierung gem. RAP Stra 15 Fachgebiet G3

oder Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir über ☐ die notwendigen Prüfmittel verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit vorhalten werde/n; das Vorhandensein weise/n ich /wir in Form von Fotos der in meinem Eigentum befindlichen und mir zur Verfügung stehenden Geräte nach und ☐ Erfahrung bei der Durchführung der Prüfungen verfügen; die Erfahrung weise/n ich / wir in Form von mind. 3 eigenen Prüfberichten der Performance Prüfungen nach

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung! Die Eigen- erklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

Leistungsbereich 07: Bitumenuntersuchungen

1. Mindestanforderung für die Zulassung: Eigenerklärung und Nachweis über die Zertifizierung gem. RAP Stra 15 Fachge- biet BB3 und BE3.
2. Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu: Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir über folgende Zertifizierungen verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n:

☐ Mindestens 1 gültige Zertifizierung gem. RAP Stra 15 Fachgebiete BB3 und

☐ Mindestens 1 gültige Zertifizierung gem. RAP Stra 15 Fachgebiete BE3

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung! Die Eigen- erklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

Zulassungsformular Version 2.5 Seite 9 von 18

[Seite 10]

Open-House-Verfahren zu Kontrollprüfungen, Voruntersuchungen und weitere bau- technische Untersuchungen 2026 ff. Zentrales Zulassungsformular

Leistungsbereich 08: Fugenfüllstoffe

1. Mindestanforderung für die Zulassung: Eigenerklärung und Nachweis über die Zertifizierung gem. RAP Stra 15 Fachge- biet C3.
2. Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu: Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir über folgende Zertifizierungen verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n:

☐ Mindestens 1 gültige Zertifizierung gem. RAP Stra 15 Fachgebiet C3

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung! Die Eigen- erklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

1. Mindestanforderung für die Zulassung: LB 09.01 (Ebenheitsmessungen – berührende Messungen) Eigenerklärung und Nachweis

• der Kalibrierung des eingesetzten Planographen nach TP Eben - Teil Be- rührende Messungen und
• über geschultes Personal nach TP Eben - Teil Berührende Messungen LB 09.02 (Ebenheitsmessungen – berührungslose Messungen) Eigenerklärung und Nachweis
• der zeitbefristeten Betriebszulassung durch die BASt und
• über geschultes Personal nach TP Eben - Teil Berührungslose Messungen LB 09.03 (Griffigkeitsmessungen SKM) Eigenerklärung und Nachweis der zeitbefristete Betriebszulassung für die Durchführung von Messungen mit dem Griffigkeitsmesssystem SKM gemäß TP Griff-StB (SKM) durch die BASt LB 09.04 (Griffigkeitsmessungen SRT) Eigenerklärung und Nachweis
• der Kalibrierung des SRT-Pendelgerätes zur Bestimmung der Mikrotextur gemäß TP Griff-StB (SRT) und
• über geschultes Personal nach TP Griff-StB (SRT)

Zulassungsformular Version 2.5 Seite 10 von 18

[Seite 11]

Open-House-Verfahren zu Kontrollprüfungen, Voruntersuchungen und weitere bau- technische Untersuchungen 2026 ff. Zentrales Zulassungsformular

LB 09.05 (Texturmessungen) Eigenerklärung und Nachweis

• über die Verwendung von Prüfmitteln zur Messung der Makrotextur der Fahrbahnoberfläche mit Hilfe eines volumetrischen Verfahrens (Sandfleck) gemäß DIN EN 13036-1 und
• der Fremdüberwachung des Messgerätes für Texturmessungen mit dem zirkularen Texturmessverfahren gemäß TP Textur-StB (ZTM)

2. Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu:

LB 09.01 (Ebenheitsmessungen – berührende Messungen) Ich erkläre / wir erklären, dass ich / wir für die Durchführung der Leistung geeignet bin / sind, über entsprechend geschultes Personal verfüge/n und übergebe/n zum Nachweis meiner / unserer Eignung folgende Unterlagen: ☐ Nachweis der Kalibrierung des eingesetzten Planographen nach TP Eben - Teil Berührende Messungen und ☐ Nachweis über geschultes Personal nach TP Eben - Teil Berührende Messungen

LB 09.02 (Ebenheitsmessungen – berührungslose Messungen) Ich erkläre / wir erklären, dass ich / wir über folgende Zulassung verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n so- wie über entsprechend geschultes Personal verfügen: ☐ Gültige zeitbefristeten Betriebszulassung der BASt und

☐ Schulungsnachweise Personal nach TP Eben, Teil Berührungslose Messung

LB 09.03 (Griffigkeitsmessungen SKM) Ich erkläre / wir erklären, dass ich / wir über folgende Zertifizierungen verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n: ☐ Mindestens 1 gültige Zertifizierung gem. Richtlinien für die Durchführung von Messungen mit dem Griffigkeitsmesssystem SKM

LB 09.04 (Griffigkeitsmessungen SRT) Ich erkläre / wir erklären, dass ich / wir über folgende Zertifizierungen verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n: ☐ Mindestens 1 gültige Zertifizierung gem. Richtlinien für die Durchführung von kombinierten Griffigkeitsmessungen (SRT und AM/profilometrisches Verfah- ren/Sandfleckverfahren)

Zulassungsformular Version 2.5 Seite 11 von 18

[Seite 12]

Open-House-Verfahren zu Kontrollprüfungen, Voruntersuchungen und weitere bau- technische Untersuchungen 2026 ff. Zentrales Zulassungsformular

LB 09.05 (Texturmessungen) Ich erkläre / wir erklären, dass ich / wir für die Durchführung der Leistung geeignet bin / sind und übergebe/n zum Nachweis meiner / unserer Eignung folgende Un- terlagen: ☐ Nachweis über die Verwendung von Prüfmitteln zur Messung der Makrotextur der Fahrbahnoberfläche mit Hilfe eines volumetrischen Verfahrens (Sandfleck) ge- mäß DIN EN 13036-1 und ☐ Nachweis der Fremdüberwachung des Messgerätes für Texturmessungen mit dem zirkularen Texturmessverfahren gemäß TP Textur-StB (ZTM)

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung! Die Eigen- erklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

Leistungsbereich 10: Fahrbahnmarkierung

1. Mindestanforderung für die Zulassung: Eigenerklärung und Nachweis der Anerkennung als Prüfstelle nach ZTV M 13.

2. Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu: Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir über folgende Zertifizierung verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n:

☐ Mindestens 1 gültige Zertifizierung gem. Merkblatt für die Anerkennung als Prüf- stelle nach ZTV M 13

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung! Die Eigener- klärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

Zulassungsformular Version 2.5 Seite 12 von 18

[Seite 13]

Open-House-Verfahren zu Kontrollprüfungen, Voruntersuchungen und weitere bau- technische Untersuchungen 2026 ff. Zentrales Zulassungsformular

1. Mindestanforderung für die Zulassung: LB 11.01 (Asphalt) Die Zulassung in LB 06 inkludiert diese Zulassung. Für nicht im LB 06 zugelassene Unternehmen gilt das Folgende. Eigenerklärung und Nachweis über die Zertifizierung gem. RAP Stra 15 Fachge- biet G3 oder Eigenerklärung und

• Nachweis der Prüfgeräte und
• Nachweis des Prüfmittelmanagements und
• Übergabe von mind. 3 Prüfberichten zu Oberbau in Asphalt im Zuge einer Bundesfernstraße und
• Eigenerklärung über für die Durchführung der Prüfung qualifiziertes Perso- nal

LB 11.02 (Tragschichten mit hydraulischen Bindemitteln und Betondecken) Die Zulassung in LB 03 inkludiert diese Zulassung. Für nicht im LB 03 zugelassene Unternehmen gilt das Folgende. Eigenerklärung und Nachweis über die Zertifizierung gem. RAP Stra 15 Fachge- biet H3 oder E3 oder Eigenerklärung und

• Nachweis der Prüfgeräte und
• Nachweis des Prüfmittelmanagements und
• Übergabe von mind. 3 Prüfberichten zu hydraulisch gebundenen Schich- ten im Oberbau im Zuge einer Bundesfernstraße und
• Eigenerklärung über für die Durchführung der Prüfung qualifiziertes Perso- nal

Zulassungsformular Version 2.5 Seite 13 von 18

[Seite 14]

Open-House-Verfahren zu Kontrollprüfungen, Voruntersuchungen und weitere bau- technische Untersuchungen 2026 ff. Zentrales Zulassungsformular

LB 11.03 (Schichten ohne Bindemittel) Die Zulassung in LB 02 inkludiert diese Zulassung. Für nicht im LB 02 zugelassene Unternehmen gilt das Folgende. Eigenerklärung und Nachweis über die Zertifizierung gem. RAP Stra 15 Fachge- biet I3 oder Eigenerklärung und

• Nachweis der Prüfgeräte und
• Nachweis des Prüfmittelmanagements und
• Übergabe von mind. 3 Prüfberichten zu ungebundenen Schichten im Ober- bau im Zuge einer Bundesfernstraße und
• Eigenerklärung über für die Durchführung der Prüfung qualifiziertes Perso- nal.

LB 11.04 (Böden) Die Zulassung in LB 01 inkludiert diese Zulassung. Für nicht im LB 01 zugelassene Unternehmen gilt das Folgende. Eigenerklärung und Nachweis über die Zertifizierung gem. RAP Stra 15 Fachge- biet A3 oder Eigenerklärung und

• Nachweis der Prüfgeräte und
• Nachweis des Prüfmittelmanagements und
• Übergabe von mind. 3 Prüfberichten zu Unterbau/Untergrund im Zuge ei- ner Bundesfernstraße und
• Eigenerklärung über für die Durchführung der Prüfung qualifiziertes Perso- nal.

LB 11.05 (Konstruktiver Ingenieurbau) Die Zulassung in LB 05 inkludiert diese Zulassung. Für nicht im LB 05 zugelassene Unternehmen gilt das Folgende. Nachweis der Anerkennung als ständige Betonprüfstelle nach DIN 1045-3 (Mit- gliedsbescheinigung im Verband der Materialprüfanstalten e.V. VMPA o. glw.) oder Eigenerklärung und

• Übergabe von mind. 3 Prüfberichten zu Voruntersuchungen an Brücken- oder Tunnelbauwerken und
• Eigenerklärung über für die Durchführung der Prüfung qualifiziertes Perso- nal

Zulassungsformular Version 2.5 Seite 14 von 18

[Seite 15]

Open-House-Verfahren zu Kontrollprüfungen, Voruntersuchungen und weitere bau- technische Untersuchungen 2026 ff. Zentrales Zulassungsformular

2. Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu: LB 11.01 (Asphalt) Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir über folgende Zertifizierung verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n: ☐ Mindestens 1 gültige Zertifizierung gem. RAP Stra 15 Fachgebiet G3

oder Ich erkläre / wir erklären, dass ich / wir für die Durchführung der Leistung geeignet bin / sind, über entsprechend geschultes Personal verfügen und übergebe/n zum Nachweis meiner / unserer Eignung folgende Unterlagen: ☐ Nachweis der Prüfgeräte und

☐ Nachweis des Prüfmittelmanagements und

☐ Übergabe von mind. 3 Prüfberichten zu Oberbau in Asphalt im Zuge einer Bun- desfernstraße und ☐ Eigenerklärung über für die Durchführung der Prüfung qualifiziertes Personal

LB 11.02 (Tragschichten mit hydraulischen Bindemitteln und Betondecken)

Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir über folgende Zertifizierung verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n: ☐ Mindestens 1 gültige Zertifizierung gem. RAP Stra 15 Fachgebiet H3

oder ☐ Mindestens 1 gültige Zertifizierung gem. RAP Stra 15 Fachgebiet E3

oder Ich erkläre / wir erklären, dass ich / wir für die Durchführung der Leistung geeignet bin / sind, über entsprechend geschultes Personal verfüge/n und übergebe/n zum Nachweis meiner / unserer Eignung folgende Unterlagen: ☐ Nachweis der Prüfgeräte und

☐ Nachweis des Prüfmittelmanagements und

☐ Übergabe von mind. 3 Prüfberichten zu hydraulisch gebundenen Schichten im Oberbau im Zuge einer Bundesfernstraße und ☐ Eigenerklärung über für die Durchführung der Prüfung qualifiziertes Personal

Zulassungsformular Version 2.5 Seite 15 von 18

[Seite 16]

Open-House-Verfahren zu Kontrollprüfungen, Voruntersuchungen und weitere bau- technische Untersuchungen 2026 ff. Zentrales Zulassungsformular

LB 11.03 (Schichten ohne Bindemittel) Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir über folgende Zertifizierung verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n: ☐ Mindestens 1 gültige Zertifizierung gem. RAP Stra 15 Fachgebiet I3

oder

Ich erkläre / wir erklären, dass ich / wir für die Durchführung der Leistung geeignet bin / sind, über entsprechend geschultes Personal verfüge/n und übergebe/n zum Nachweis meiner / unserer Eignung folgende Unterlagen: ☐ Nachweis der Prüfgeräte und

☐ Nachweis des Prüfmittelmanagements und

☐ Übergabe von mind. 3 Prüfberichten zu hydraulisch gebundenen Schichten im Oberbau im Zuge einer Bundesfernstraße und ☐ Eigenerklärung über für die Durchführung der Prüfung qualifiziertes Personal

LB 11.04 (Böden) Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir über folgende Zertifizierung verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n: ☐ Mindestens 1 gültige Zertifizierung gem. RAP Stra 15 Fachgebiet A3

oder

Ich erkläre / wir erklären, dass ich / wir für die Durchführung der Leistung geeignet bin / sind, über entsprechend geschultes Personal verfüge/n und übergebe/n zum Nachweis meiner / unserer Eignung folgende Unterlagen: ☐ Nachweis der Prüfgeräte und

☐ Nachweis des Prüfmittelmanagements und

☐ Übergabe von mind. 3 Prüfberichten zu Unterbau/Untergrund im Zuge einer Bun- desfernstraße und ☐ Eigenerklärung über für die Durchführung der Prüfung qualifiziertes Personal.

LB 11.05 (Konstruktiver Ingenieurbau) Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir über folgende Anerkennung verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n: ☐ Mindestens 1 gültige Anerkennung als ständige Betonprüfstelle nach DIN 1045-3 (Mitgliedsbescheinigung im Verband der Materialprüfanstalten e.V. VMPA o. glw.) oder Ich erkläre / wir erklären, dass ich / wir für die Durchführung der Leistung geeignet bin / sind, über entsprechend geschultes Personal verfüge/n und übergebe/n zum Nachweis meiner / unserer Eignung folgende Unterlagen: ☐ Übergabe von mind. 3 Prüfberichten zu Voruntersuchungen an Brücken- oder Tun- nelbauwerken und ☐ Eigenerklärung über für die Durchführung der Prüfung qualifiziertes Personal

Zulassungsformular Version 2.5 Seite 16 von 18

[Seite 17]

Open-House-Verfahren zu Kontrollprüfungen, Voruntersuchungen und weitere bau- technische Untersuchungen 2026 ff. Zentrales Zulassungsformular

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung! Die Eigener- klärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

Leistungsbereich 12: Umweltanalytik

1. Mindestanforderung für die Zulassung: Eigenerklärung und Nachweis über die Zertifizierung gem. DIN EN ISO/IEC 17025

2. Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu: Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir über folgende Zertifizierung verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n:

☐ Mindestens 1 gültige Zertifizierung gem. DIN EN ISO/IEC 17025

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung! Die Eigener- klärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

Leistungsbereich 13: Probenahme für den LB 12: Umweltanalytik

1. Mindestanforderung für die Zulassung: Eigenerklärung und Nachweis über die Bestätigung der Sachkunde gem. LAGA PN
3. Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu: Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir über folgende Anerkennung verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n: ☐ Mindestens 1 gültige Bestätigung der Sachkunde gem. LAGA PN 98.

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung! Die Eigener- klärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

Zulassungsformular Version 2.5 Seite 17 von 18

[Seite 18]

Open-House-Verfahren zu Kontrollprüfungen, Voruntersuchungen und weitere bau- technische Untersuchungen 2026 ff. Zentrales Zulassungsformular

Rechtsverbindliche Erklärung

Ich erkläre rechtsverbindlich, für meine Person bzw. das auf Seite 1 angegebene Unterneh- men einen Zulassungsantrag in Bezug auf die auf Seite 1 angegebenen Leistungsbereiche abzugeben.

Ich bestätige zudem, dass die im Rahmen des Antrags gemachten Angaben wahrheitsge- mäß, vollständig und nicht irreführend sind.

Diese Erklärung bezieht sich auch auf diesem ausgefüllten Zulassungsformular beigefügte Anlagen, die Bestandteil meines / unseres Zulassungsantrags sind.

.............................................................. Firmenname und Rechtsform

.............................................................. ............................................................... Ort, Datum Name, Vorname (Name des/der Erklärenden; natürliche vertretungs- berechtigte Person)

............................................................... Funktion des/der Erklärenden, aus der sich die Vertretungsberechtigung ableiten lässt

Zulassungsformular Version 2.5 Seite 18 von 18