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Open-House-Verfahren Nr. OH-ZEN-2025_03 Rahmenvertrag Bauwerksprüfungen 2025 ff. Zulassungsformular

Zulassungsantrag

Name der antragstellenden Person bzw. des antragstellenden Unternehmens: _____________________________________

Unter Anerkennung der Bedingungen im Anschreiben stelle ich / stellen wir einen Zulas- sungsantrag und reiche(n) gleichzeitig ein Angebot auf Abschluss des vorgegebenen Rah- menvertrags ein in Bezug auf folgende Leistungsbereiche (LB):

☐ Leistungsbereich 01: Einfache Prüfung

☐ Leistungsbereich 02: Hauptprüfung und Prüfung aus besonderem Anlass

Einfache und Hauptprüfung sowie Prüfung aus besonderem ☐ Leistungsbereich 03: Anlass an Stahl-, Stahlverbundtragwerken Einfache und Hauptprüfung sowie Prüfung aus besonderem ☐ Leistungsbereich 04: Anlass an Verkehrszeichenbrücken

und in Bezug auf folgende Gebiete/Verantwortungsbereiche der Niederlassungen (NL)1: ☐ NL Nord ☐ NL Rheinland

☐ NL Nordbayern ☐ NL Südbayern

☐ NL Nordost ☐ NL Südwest

☐ NL Nordwest ☐ NL West

☐ NL Ost ☐ NL Westfalen

Ich habe / Wir haben folgende zusätzliche Qualifikationen/Zulassungen: ☐ Schweißfachingenieur (SFI / IWE o. glw.)

☐ Qualifikationsnachweis über einen Lehrgang für die Sicherung von Arbeits- stellen an Straßen nach MVAS 99 / RSA 21 ☐ Bedienerausweis für Hubarbeitsbühnen gem. DGUV G 308-008

Ich verfüge / Wir verfügen über: Anzahl Personen mit Zertifizierung gem. VFIB, die im Auftragsfall die Bauwerksprüfungen durchführen werden:

Anzahl der Prüftrupps:

Ich bin / Wir sind besonders erfahren und ausgerichtet zur Erbringung von Prüfleistungen unter folgenden Randbedingungen bzw. mit folgenden Inhalten: ☐ Großbrücken mit ges.-Stw. > 100 m

☐ Stahlbrücken mit genieteten Verbindungen

1 Angaben zu den Verantwortungsbereichen der NL enthält die Anlage „Übersichtskarte Autobahn GmbH“.

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☐ Stahlverbundbrücken

☐ begehbare Stahlverbund-Hohlkästen

☐ luftdicht verschweißte Stahlverbund-Hohlkästen

☐ Stahl-/Stahlverbundbrücken mit obenliegendem Tragwerk

☐ Seilverspannte Tragwerke

☐ Seilprüfung

☐ Verbundfertigteilträger-Bauweise

☐ Spannbetonbrücken

☐ auch begehbare Spannbeton-Hohlkästen

☐ auch mit außenliegenden Spanngliedern

☐ Hybride Brücken

☐ Straßenbrücken über elektrifizierten DB-Strecken

☐ Verkehrszeichenbrücken

☐ Tunnelbauwerke

☐ Lärmschutzwände

☐ Stützwände

☐ Gabionen

☐ Bewehrte Erde

☐ Tauchereinsatz

☐ Sonareinsatz

☐ Photogrammetrie

☐ Laserscan

☐ Durch Setzen des einschlägigen „Kreuzes“ in diesem Zulassungsformular sowie die Angabe der erklärenden natürlichen Person am Ende des Zulassungsformulars gebe ich / geben wir die jeweilige Erklärung ab.

☐ Zusätzlich zu diesem Zulassungsformular reiche ich / reichen wir die in diesem Zulas- sungsformular als erforderlich gekennzeichneten Anlagen sowie den Entwurf des Rahmenvertrags mit rechtsverbindlicher Erklärung eines Angebots auf Abschluss des Rahmenvertrags ein (siehe Vordruck am Ende des Rahmenvertragstextes).

☐ Zum Nachweis bzw. zur Angabe von Referenzen habe ich / haben wir die zur Verfü- gung gestellte Anlage Zulassungsformular Referenzangaben (ggf. mehrfach) beige- fügt.

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I. Erklärungen zu Ausschlussgründen (vgl. Abschnitt 2.1.6 der Bekanntmachung)

[Hinweis: einen Abdruck der §§123 bis 125 GWB finden Sie am Ende des Dokuments]

Ich erkläre/wir erklären, dass:

☐ keine zwingenden Ausschlussgründe nach § 123 GWB vorliegen.

☐ folgende zwingende Ausschlussgründe nach § 123 GWB vorliegen:

(sofern an zweiter Stelle ein Kreuz gesetzt wird, sind nachfolgend zwingend Angaben erforderlich, welche Ausschlussgründe erfüllt sind, mit Angaben welche Maßnahmen zur Selbstreinigung gem. 125 GWB un- ternommen wurden. Sofern der Platz nicht ausreicht, ggf. auf Anlage verweisen und diese hier genau Bezeichnen (Dateinamen))

☐ keine der fakultativen Ausschlussgründe nach § 124 Abs. (1) und (2) GWB vorliegen.

☐ folgende fakultativen Ausschlussgründe nach § 124 Abs. (1) oder (2) GWB vorliegen:

II. Erfüllung der gewerberechtlichen Voraussetzungen (vgl. Abschnitt 5.1.9, Unterabschnitt Eignung zur Berufsausübung, Abs. (2) der Bekanntma- chung)

☐ Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir die gewerberechtlichen Voraussetzungen für die Ausführung der ausgeschriebenen Leistung erfülle/n.

III. Erklärung entsprechend § 19 Abs. 3 MiLoG (vgl. Abschnitt 5.1.9, Unterabschnitt Eignung zur Berufsausübung, Abs. (3) der Bekanntma- chung)

☐ Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir nicht wegen eines Verstoßes gegen § 21 MiLoG mit einer Geldbuße von wenigstens EUR 2.500,00 belegt worden bin/sind.

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IV. Angaben gemäß § 19 Abs. 4 Mindestlohngesetz (vgl. Abschnitt 5.1.9, Unterabschnitt Eignung zur Berufsausübung, Abs. (3) der Bekanntma- chung)

Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro pro Einzelabruf wird der Auftraggeber von Unternehmen, welche zur Leistungserbringung aufgeforderten werden sollen, einen Auszug aus dem Wettbewerbsregister gem. § 6 Abs. 1 WRegG beim Bundeskartellamt anfordern.

Auskunft aus dem Wettbewerbsregister	Registergericht / Genehmigungsbehörde:			Nummer der Eintragung in einem öffentlichen Register oder Ge- schäftsnummer der Genehmi- gungsbehörde
	Rechtsform:
	Sitz der Firma
	PLZ / Ort:
	Straße und Hausnr.
	Land:
	Anschrift der Firma
	PLZ / Ort:
	Straße und Hausnr.
	Land:

V. Handelsregister / Berufsregister (vgl. Abschnitt 5.1.9, Unterabschnitt Eignung zur Berufsausübung, Abs. (4) der Bekanntma- chung)

☐	Aktueller Nachweis der Eintragung in das einschlägige Berufs- oder Handels- register nach Maßgabe der Rechtsvorschriften des Landes, in dem das Unter- nehmen ansässig ist, ist (in nicht beglaubigter Kopie) beigefügt. Der Nachweis ist aktuell, wenn er die zum Zeitpunkt der Antragstellung letzte im Register erfolgte Eintragung zum Unternehmen umfasst.
☐	Ich bin / wir sind nicht zur Eintragung in ein Berufs- oder Handelsregister ver- pflichtet.

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VI. Erklärung zu Art. 5k VO (EU) Nr. 833-2014 (vgl. Abschnitt 5.1.9, Unterabschnitt Eignung zur Berufsausübung, Abs. (5) der Bekanntma- chung)

Erklärung gemäß Anlage zum BMWK-Rundschreiben vom 14.04.2022 (Fassung vom 15. No- vember 2022 mit redaktionellen Klarstellungen)

Die nachfolgende Erklärung gebe/n ich/wir verbindlich ab (ggf. zugleich in Vertretung für die lt. Zulassungsantrag Vertretenen auch für diese):

☐ 1. Der / die Antragsteller gehört / gehören nicht zu den in Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/201412 des Rates über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren, genannten Perso- nen oder Unternehmen, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift auf- weisen,

a) durch die russische Staatsangehörigkeit des Bewerbers/Bieters oder die Niederlassung des Bewerbers/Bieters in Russland,

b) durch die Beteiligung einer natürlichen Person oder eines Unternehmens, auf die eines der Kriterien nach Buchstabe a zutrifft, am Bewerber/Bieter über das unmittelbare oder mittelbare Halten von Anteilen im Umfang von mehr als 50%,

c) durch das Handeln der Bewerber/Bieter im Namen oder auf Anweisung von Personen oder Unternehmen, auf die die Kriterien der Buchstaben a und/oder b zutrifft.

☐ 2. Die am Auftrag als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt, gehören ebenfalls nicht zu dem in der Vorschrift genannten Per- sonenkreis mit einem Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift.

☐ 3. Es wird bestätigt und sichergestellt, dass auch während der Vertragslaufzeit keine als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zu- sammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genom- men werden, beteiligten Unternehmen mit einem Bezug zu Russland im Sinne von Zif- fer 1 eingesetzt werden, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt.

2 Die aktuell jeweils geltende Fassung der Verordnung kann in der Datenbank der Europäischen Union, EUR-Lex, eingesehen werden. Die aufgrund von Änderungen konsolidierten Fassungen der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 sind hier zu finden. Dabei ist darauf zu achten, dass die aktuellste Fassung mit dem spä- testen Datum ausgewählt wird.

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VII. Betriebs-/Berufshaftpflichtversicherung (vgl. Abschnitt 5.1.9, Unterabschnitt Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit, Abs. (1) der Bekanntmachung)

☐ Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir

über eine Betriebs-/Berufshaftpflichtversicherung verfüge/n, die mindestens die nachstehenden Schäden mit folgenden Mindestversicherungssummen abdeckt:

• Für Personenschäden mindestens 1.500.000,00 EUR pauschal je Scha- densfall einfach maximiert pro Jahr • Für Sach- und Vermögensschäden mindestens 1.500.000,00 EUR je Schadensfall einfach maximiert pro Jahr

und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n.

oder

☐ über eine bestehende Betriebs-/Berufshaftpflichtversicherung verfüge/n und für den Fall des Erhalts eines Einzelauftrags die Versicherungssummen auf die oben ge- nannten Mindestversicherungssummen erhöhen werden.

☐ Die Nachweise sind als gesonderter Anlage beigefügt.

VIII. Zulassungen / Anerkennungen (vgl. Abschnitt 5.1.9, Unterabschnitt Technische und berufliche Leistungsfähigkeit, Abs. (1) der Bekanntmachung)

Mindestanforderung für die Zulassung (einheitlich für alle Leistungsbereiche): Eigenerklärung und Nachweis über die Zertifizierung gem. VFIB für mindestens 1 Person, die im Auftragsfall die Bauwerksprüfungen durchführen wird. Der Nachweis erfolgt per VFIB-Zertifikat – Lehrgang Bauwerksprüfung des Vereins zur Fort- bildung der Qualitätssicherung und Zertifizierung der Aus- und Fortbildung von Ingenieuren/- innen der Bauwerksprüfung.
Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu: Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir über folgende Zulassung / Anerkennung / Zertifizierungen verfüge/n und ich/wir diese wäh- rend der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n:

☐ Mindestens 1 gültiges VFIB-Zertifikate (Lehrgang Bauwerksprüfung des Vereins zur Fortbil- dung der Qualitätssicherung und Zertifizierung der Aus- und Fortbildung von Ingenieuren/- innen der Bauwerksprüfung).

☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind als Anlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung! Die Eigenerklärung (das Set- zen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

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IX. Referenzen (vgl. Abschnitt 5.1.9, Unterabschnitt Technische und berufliche Leistungsfähigkeit, Abs. (2) Bekanntmachung)

Referenzanforderungen

Vorlage von Referenzen über abgeschlossene Aufträge, die in Bezug auf die von die- sem Open-House-Verfahren erfassten Leistungen (vgl. Anlage 1 zum Rahmenvertrag: Leistungsbeschreibung) Aufschluss über die technische und berufliche Leistungsfä- higkeit des Antragstellers bzw. des Unternehmens geben.

a) Mindestanforderungen für eine Zulassung bezüglich Leistungsbereich 01:

Auf gesondertes Verlangen sind Eigenerklärungen über die Ausführung von min- destens 2 Referenzaufträgen einzureichen, die vergleichbare Leistungen zum Gegenstand hatten. Für die Eigenerklärungen ist der Formularvordruck zu ver- wenden.

Für die Vergleichbarkeit müssen mindestens folgende Mindestvoraussetzungen vorliegen:

Durchführung von Hauptprüfungen gemäß DIN 1076 für Brückenbauwerke (Ü/A) mit Überbauten im Zuge von Bundesfernstraßen.

b) Mindestanforderungen für eine Zulassung bezüglich Leistungsbereich 02:

Für die Vergleichbarkeit müssen mindestens folgende Mindestvoraussetzungen vorliegen:

Durchführung von Hauptprüfungen gemäß DIN 1076 für Brückenbauwerke (Ü/A) mit Überbauten im Zuge von Bundesfernstraßen.

c) Mindestanforderungen für eine Zulassung bezüglich Leistungsbereich 03:

Für die Vergleichbarkeit müssen mindestens folgende Mindestvoraussetzungen vorliegen:

Durchführung von Hauptprüfungen gemäß DIN 1076 für Brückenbauwerke (Ü/A) mit Überbauten mindestens einmal in Stahl oder Stahlverbund im Zuge von Bun- desfernstraßen.

d) Mindestanforderungen für eine Zulassung bezüglich Leistungsbereich 04:

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verwenden.

Für die Vergleichbarkeit müssen mindestens folgende Mindestvoraussetzungen vorliegen:

Durchführung von Hauptprüfungen gemäß DIN 1076 für Verkehrszeichenbrücken im Zuge von Bundesfernstraßen.

Referenzangaben

Hinweise:

Der Nachweis der Referenzen erfolgt durch Eigenerklärungen. Für jeden Refe- renzauftrag ist eine separate Referenzerklärung unter Verwendung der Anlage Zulassungsformular Referenzangaben auf gesondertes Verlangen einzureichen.

Rechtsverbindliche Erklärung

Ich erkläre rechtsverbindlich, für meine Person bzw. das auf Seite 1 angegebene Unterneh- men einen Zulassungsantrag und ein Angebot auf Abschluss des Rahmenvertrags in Be- zug auf die auf Seite 1 oben angegebenen Leistungsbereiche abzugeben.

Ich bestätige zudem, dass die im Rahmen des Antrags gemachten Angaben wahrheitsge- mäß, vollständig und nicht irreführend sind.

Diese Erklärung bezieht sich auch auf diesem ausgefüllten Zulassungsformular beigefügte Anlagen, die Bestandteil meines / unseres Zulassungsantrags sind.

.............................................................. Firmenname und Rechtsform

.............................................................. ............................................................... Ort, Datum Name, Vorname (Name des/der Erklärenden; natürliche vertretungs- berechtigte Person)

............................................................... Funktion des/der Erklärenden, aus der sich die Vertretungsberechtigung ableiten lässt

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OH-ZEN-2025_03 Zulassungsformular OHV v2.6 BWP.pdf

Zulassungsantrag