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Anlage zur Angebotsaufforderung – Angebotsdatenblatt Arzneimittel
AuftragsNr.:
Position in dem Preis- und Produktblatt:
- Allgemeines
| Firmenname des Auftragnehmers | |
|---|---|
| Adresse des Auftragnehmers | |
| Firmenname des Herstellers (wenn abweichend) | |
| Herstellungsland |
- Produkt
| Pharmazentralnummer | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Gebrauchs-/Handelsname | |||||
| Darreichungsform | |||||
| Wirkstoff(e) pro Darreichungsform | |||||
| ATC-Kode (WHO) | |||||
| Verfalldatum ab Wareneingang | |||||
| Temperaturbedingungen Transport | |||||
| Temperaturbedingungen Lagerung | |||||
| Unterliegt dem Betäubungsmittelgesetz | Ja | Nein | |||
| Unterliegt dem Transfusionsgesetz | Ja | Nein | |||
| Importartikel | Ja | Nein |
1 Für jeden Artikel ist ein separates Angebotsdatenblatt auszufüllen
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- Basismengeneinheit des Produktes (im Zweifel zutreffendste Einheit ankreuzen)
Each (z.B. Tablette, Wattestäbchen…)
Flasche (z.B. Desinfektionsmittel, Flüssigkeiten)
Tube (z.B. Creme)
Dose, Kanna (z.B. Eisspray)
Ampulle
Rolle (z.B. Verbandrolle)
Paar (z.B. Handschuhe, Kompressionsstrümpfe)
Set/Behandlungseinheit
Beutel, Tasche (z.B. Urinbeutel)
Box
- Grundpackung (erste Umverpackung der Basismengeneinheit)
| Anzahl der Basismengeneinheit in der Grundpackung | |
|---|---|
| Gewicht Packung und Inhalt [Gramm] | |
| Länge x Breite x Höhe [mm] | |
| EAN / UPC Code |
- Sammel-/Klinikpackung
| Anzahl der Grundpackungen pro Sammelpackung | |
|---|---|
| Gewicht Packung und Inhalt [Gramm] | |
| Länge x Breite x Höhe [mm] | |
| EAN / UPC Code |
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- Versandpackung
| Anzahl in der Grundpackung in EA (Stück): | |
|---|---|
| Gewicht Packung und Inhalt [Gramm]: | |
| Länge x Breite x Höhe [mm]: | |
| EAN / UPC /CODE |
EAN / UPC /CODE
- Besonderheiten/Anmerkungen