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MBI.LSA Nr. 16/2009 vom 11.5.2009 Anlage 1a (zu Nummern 1 Buchst. a Doppelbuchst. hh)
Erklärungen nach Abschnitt 2 – Basisparagraphen mit zusätzlichen Bestimmungen der EU – Vergaberichtlinie 2004/18/EG
Diese Erklärung ist sowohl vom Hauptunternehmer als auch von allen Nachunternehmern und allen Mitgliedern der Bietergemeinschaft abzugeben!
Erklärung
der Frau / des Herrn handelnd für das Unternehmen
(vollständige Anschrift)
Telefon:
Telefax:
E-Mail:
Ich erkläre als Bewerber/Bieter Nachunternehmer Mitglied der Bietergemeinschaft
(vollständige Anschrift) (Zutreffendes bitte ankreuzen) Dass
a) die Verpflichtungen zur Zahlung der Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung erfüllt sind.
b) ich wegen illegaler Beschäftigung von Arbeitskräften in den letzten 2 Jahren nicht mit einer Freiheitsstrafe von mehr als 3 Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 € belegt worden bin.
c) die gewerberechtlichen Voraussetzungen für die Ausführung der angebotenen Leistung erfüllt sind.
Der Betrieb ist bei der
(bitte genaue Anschrift der Berufsgenossenschaft angeben) (Bieter, die keinen Sitz in Deutschland haben, geben den für sie zuständigen Versicherungsträger an.)
gegen Unfall versichert.
Für den Betrieb ist die Arbeitsagentur in
zuständig.
(Bei Betriebsstätten in Bezirken verschiedener Arbeitsämter ist das Arbeitsamt anzugeben, in dessen Bezirk zur Zeit die grösste Zahl von Arbeitnehmern beschäftigt ist.)
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d) ich nicht aus einem der nachfolgenden Gründe rechtskräftig verurteilt worden bin:
aa) Beteiligung an einer kriminellen Organisation (§§ 129,129a,129b StGB)
bb) Geldwäsche (§ 261 StGB)
cc) Subventionsbetrug (§ 264 StGB)
dd) Bestechung oder Vorteilsgewährung (§§ 299,333,334 StGB)
Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben.
Ich bin mir bewusst, dass eine wissentlich falsche Angabe in der vorstehenden Erklärung
- den Ausschluss von diesem Vergabeverfahren zur Folge hat.
- den Ausschluss von weiteren Auftragserteilungen zur Folge haben kann.
Unterschrift/-en Datum
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Nachunternehmensverzeichnis
Maßnahme
Angebot für
Verzeichnis der Nachunternehmerleistungen (vom Bieter ggf. ausfüllen)
Zur Ausführung der im Angebot enthaltenen Leistungen beabsichtige ich folgende Nachunternehmer mit den von diesen auszuführenden Teilleistungen zu beauftragen:
Nachunternehmer 1:
Beschreibung der Teilleistungen
Nachunternehmer 2:
Beschreibung der Teilleistungen
Nachunternehmer 3:
Beschreibung der Teilleistungen
Nachunternehmer 4:
Beschreibung der Teilleistungen