Allgemeine Hinweise zum Ausfüllen dieses Formulars
Diese Eigenerklärung muss zwingend mit den Angebotsunterlagen abgeben werden. Der Bieter muss diese Eigenerklärung an den gekennzeichneten Stellen nicht unterschreiben, sondern es reicht die Angabe des Namens des Vertretungsberechtigten in Textform (§ 126b BGB). Dies gilt auch für alle anderen Dokumente, wenn dies nicht an anderer Stelle der Vergabeunterlagen gefordert wird.
Vom Bieter sind lediglich die rot umrahmten Felder auszufüllen und gegebenenfalls um die geforderten Anlagen zu ergänzen.
Grau unterlegte Zellen enthalten ergänzende Hinweise der Vergabestelle.
Kontaktdaten
| Name des Bewerbers bzw. der Bewerber-/Bietergemeinschaft | [Name des Bewerbers bzw. der Bewerber-/Bietergemeinschaft hier eintragen] |
| Adresse | |
| Straße, Hausnummer | [Straße, Hausnummer hier eintragen] |
| PLZ, Stadt | [PLZ, Stadt hier eintragen] |
| Staat | [Staat hier eintragen] |
| Homepage | [Homepage hier eintragen] |
| Ansprechpartner | |
| Name, Vorname | [Name, Vorname des Ansprechpartner hier eintragen] |
| Telefon | [Telefon hier eintragen] |
| Fax | [Fax hier eintragen] |
| [E-Mail hier eintragen] |
| Umsatzsteuer- Identifikationsnummer | [Identifikationsnummer hier eintragen] |
| Erklärung zur Handelsregistereintragung | [ ] Ich / wir erkläre/n, dass mein/unser Unternehmen zu folgendem Registergericht eingetragen ist: [Registergericht HRA/HRB-Nummer, falls zutreffend] |
| [ ] Ich / wir erkläre/n, dass es sich bei meinem/unseren Unternehmen nicht um ein Handelsgewerbe handelt, dass gem. §§ 1, 29 HGB im Handelsregister anzumelden und damit eintragungspflichtig ist. | |
| Sind Sie ein KMU[1]? | [ ] Ja, unser Unternehmen ist |
| Ist Ihr Unternehmen börsennotiert? | [ ] Ja [ ] Nein |
| Wenn Sie die Börsennotierung Ihres Unternehmens verneint haben: Welche Staatsangehörigkeit hat der Eigentümer des Unternehmens? | [Staatsangehörigkeit hier eintragen] |
| Für die Angaben zur Handelsregistereintragung ist grundsätzlich ein entsprechender Nachweis vorzuhalten: * Bei bestehender Handelsregistereintragung: Nachweis der Eintragung (nicht älter als 1 Jahr). * Bei fehlender Handelsregistereintragung: Kopie der Gewerbeanmeldung oder ein geeigneter gleichwertiger Nachweis (z. B. Steuerbescheid). Die Vorlage der vorgenannten Nachweise ist im Rahmen der Eigenerklärung zunächst nicht erforderlich. Auf Anforderung sind die entsprechenden Nachweise jedoch unverzüglich nachzureichen. Die Abgabe der Eigenerklärung ist für die Angebotsabgabe somit vorerst ausreichend. |
Erklärung zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen
Bieter/Mitglieder einer Bietergemeinschaft, die die nachfolgende Erklärung nicht ohne Einschränkungen abgeben können, müssen die Einschränkungen darstellen, um ihre Eignung für den zu vergebenden Auftrag trotz des Vorliegens von Ausschlussgründen nachzuweisen.
Bei Bietergemeinschaften und Unterauftragnehmern: Dieses Formular ist von jedem Mitglied der Bietergemeinschaft/jedem Unterauftragnehmer gesondert zu unterzeichnen.
Bei unzutreffenden Eigenerklärungen - bei Bieter-/Arbeitsgemeinschaften ggf. auch nur zu einem Mitglied der Bieter-/Arbeitsgemeinschaft - kann der Bieter bzw. die (gesamte) Bieter-/Arbeitsgemeinschaft gem. § 124 Abs. 1, Nr. 8 bzw. Nr. 9, lit. c) GWB von der Teilnahme am Wettbewerb ausgeschlossen werden.
Der Bieter/das Mitglied der Bietergemeinschaft
| Name des Bieters bzw. des Mitglieds der Bietergemeinschaft |
erklärt hiermit, dass
- er/es keinen Ausschlussgrund des § 124 GWB erfüllt, insbesondere er/es kein Bieter ist, der einen der Tatbestände des § 124 GWB verwirklicht hat,
- keine Person, deren Verhalten dem oben eingetragenen Bieter (bzw. dem Mitglied der Bietergemeinschaft) zuzuordnen ist, wegen eines der insbesondere in § 123 GWB genannten Tatbestände rechtskräftig verurteilt worden ist bzw. gegen das Bieterunternehmen aufgrund der vorgenannten Tatbestände keine Geldbuße gem. § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten (OWiG) rechtskräftig festgesetzt worden ist,
- er/es keinen Ausschlussgrund des § 22 Lieferkettensorgfaltspflichtengesetz (LkSG) erfüllt. Insbesondere er/es kein Bieter ist, der wegen eines der in § 24 LkSG genannten Tatbestände rechtskräftig verurteilt worden bzw. gegen den aufgrund der vorgenannten Tatbestände keine Geldbuße gem. § 30 OWiG rechtskräftig festgesetzt worden ist und
- keine Eintragung im Wettbewerbsregister nach § 2 WRegG vorliegt.
Dem/der Vertretungsberechtigten ist bewusst, dass
- er/sie im Falle des Vorliegens von Ausschlussgründen gem. § 123 GWB und § 124 GWB die Möglichkeit hat, seine/ihre gleichwohl bestehende Eignung nach Maßgabe insbesondere des § 125 GWB (Selbstreinigung) nachzuweisen und es dem Bieterunternehmen obliegt, die erforderlichen Nachweise beizubringen,
- vorsätzlich unzutreffende Erklärungen im Vergabeverfahren den Ausschluss von dieser und von weiteren Ausschreibungen zur Folge haben können.
Bietergemeinschaft
| Ich / Wir bewerbe/n uns/mich als gesamtschuldnerisch haftende Bietergemeinschaft | [ ] nein [ ] ja, das Dokument B3_LRA-HW_Erklärung Bietergemeinschaft ist ausgefüllt beigefügt. |
Vertraulichkeit und Nichtvorliegen von Ausschlussgründen
5.1 Vertraulichkeitserklärung
Bietergemeinschaften und Unterauftragnehmer im Falle der Eignungsleihe (§ 47 VgV):
Diese Erklärung ist zusätzlich von jedem Mitglied der Bietergemeinschaft/jedem Unterauftragnehmer im Falle der Eignungsleihe abzugeben und als Anlage dieser Eigenerklärung zur Eignung beizufügen. Das Anlagenverzeichnis ist entsprechend zu ergänzen. Die Erklärung ist gegebenenfalls zur Angebotsabgabe zu aktualisieren.
| (Name des Bieters/der Bietergemeinschaft/ des Mitglieds der Bietergemeinschaft/des Unterauftragnehmers im Falle der Eignungsleihe, § 47 VgV) |
5.2 Darstellung der Unterauftragnehmer-Leistungen bei Eignungsleihe
| Ich/Wir beabsichtigen nach unserem derzeitigen Kenntnisstand Auftragsteile im Rahmen der Eignungsleihe (§ 47 VgV) an Unterauftragnehmer zu vergeben. Ich/Wir haben in der Anlage die Unterauftragnehmer und deren voraussichtlichen Aufgabenbereiche, soweit mir/uns bereits bekannt, benannt. Eine Eignungsleihe liegt vor, wenn der Bewerber/die Bewerbergemeinschaft im Hinblick auf den Nachweis der wirtschaftlichen und finanziellen sowie der technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit die Kapazitäten anderer Unternehmen in Anspruch nimmt (§ 47 VgV). Im Falle der Eignungsleihe hat der Bewerber/die Bewerbergemeinschaft nachzuweisen, dass die für den Nachweis der Eignung erforderlichen Mittel des Unterauftragnehmers tatsächlich zur Verfügung stehen werden. Ein Bewerber oder Bieter kann jedoch im Hinblick auf Nachweise für die erforderliche berufliche Leistungsfähigkeit oder die einschlägige berufliche Erfahrung die Kapazitäten anderer Unternehmen nur dann in Anspruch nehmen, wenn diese die Leistung erbringen, für die diese Kapazitäten benötigt werden (§ 47 Abs. 1 Satz 3 VgV). Nimmt ein Bewerber oder Bieter die Kapazitäten eines anderen Unternehmens im Hinblick auf die erforderliche wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit in Anspruch, so haften Bewerber/Bieter und das andere Unternehmen für die Auftragsausführung gesamtschuldnerisch entsprechend dem Umfang der Eignungsleihe. Hinweis: Ergänzend zu dem Dokument B.4_LRA-HW_Eigenerklärung Eignung (das vorliegende Dokument), sind im Falle der Eignungsleihe die Dokumente B.2_LRA-HW_Verpflichtungserklärung Unterauftragnehmer und B.2_LRA-HW_Verzeichnis Leistungen Unterauftragnehmer ausgefüllt einzureichen. | [ ] ja, in Anlage(n): B.2_LRA-HW_Verpflichtungserklärung Unterauftragnehmer und B.2_LRA-HW_Verzeichnis Leistungen Unterauftragnehmer [ ] nein, da wir [ ] voraussichtlich keine Unterauftragnehmer einsetzen werden [ ] voraussichtlich Unterauftragnehmer einsetzen werden, aber eine konkrete Nennung uns derzeit noch nicht möglich ist. Die Leistungsteile, für die eine Unterauftragsvergabe geplant ist, haben wir jedoch im Dokument B.2_LRA-HW_Verzeichnis Leistungen Unterauftragnehmer dargelegt. |
Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit
| Bietergemeinschaften und Unterauftragnehmer im Falle der Eignungsleihe (§ 47 VgV): Diese Erklärung ist zusätzlich von jedem Mitglied der Bietergemeinschaft/jedem eignungsleihgebenden Unterauftragnehmer, sofern die Eignungsleihe zur wirtschaftlichen und finanziellen Leistungsfähigkeit erfolgt, gesondert abzugeben und als Anlage in dieser Eigenerklärung (B.4_LRA-HW_Eigenerklärung Eignung) beizufügen. Das Anlagenverzeichnis ist entsprechend zu ergänzen. Die Erklärung ist gegebenenfalls zur Angebotsabgabe zu aktualisieren. |
| (Name des Bieters/der Bietergemeinschaft/ des Mitglieds der Bietergemeinschaft/des Unterauftragnehmers im Falle der Eig-nungsleihe (§ 47 VgV)) |
| 6.3 Berufs-/Betriebshaftverpflichtung Ich/wir verfüge/n über eine im Rahmen und Umfang marktübliche Betriebshaftpflichtversicherung oder eine vergleichbare Versicherung eines Versicherungsunternehmens aus einem Mitgliedstaat der EU. Die Versicherung ist zum Zeitpunkt der Angebotsabgabe nicht gekündigt und der Versicherungsschutz bleibt für den gesamten Leistungszeitraum bestehen. | [ ] ja, als Anlage Nr. in diesem Dokument beigefügt [ ] nein, ich/wir bestätigen, dass eine solche Versicherung spätestens unverzüglich nach Erhalt des Zuschlages abgeschlossen wird. |
| 6.4 Insolvenzfreiheit Ich/wir erkläre/n, dass über mein/unser Vermögen kein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzliches Verfahren eröffnet wurde, die Eröffnung eines solchen Verfahrens nicht beantragt wurde und ein entsprechender Antrag nicht mangels Masse abgelehnt worden ist. | [ ] ja [ ] nein |
| 6.5 Liquidation Ich/wir erkläre/n, dass sich mein/unser Unternehmen zum Zeitpunkt der Angebotsabgabe nicht in Liquidation befindet. | [ ] ja [ ] nein |
| 6.6 Steuern und Sozialabgaben Ich/wir erkläre/n, dass ich/wir meinen/unseren Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben sowie Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung, einschließlich der Beiträge zur Berufsgenossenschaft, ordnungsgemäß nachgekommen bin/sind. | [ ] ja [ ] nein |
| 6.7 Schwarzarbeit und illegale Beschäftigung Ich/wir erkläre/n, dass keine Verstöße im Sinne des § 5 des Gesetzes zur Bekämpfung der Schwarzarbeit und illegalen Beschäftigung vorliegen und keine Eintragungen im Gewerbezentralregister wegen illegaler Beschäftigung bestehen. | [ ] ja [ ] nein |
| 6.8 Sanktions- und Terrorlisten Ich/wir erkläre/n, dass weder mein/unser Unternehmen noch dessen Mehrheitsanteilseigner oder Gesellschafter, Mutter- oder Tochtergesellschaften oder Mitglieder einer Bietergemeinschaft auf einer Terror- oder Sanktionsliste der Europäischen Union geführt werden. | [ ] ja [ ] nein |
Technische und berufliche Leistungsfähigkeit
7.1 Einreichung von Referenzprojekten
Es ist ein Referenzprojekt für die Lose 1 – 3 einzureichen. Für Los 4 wird keine Referenz gefordert. Bewirbt sich der Bieter auf mehrere Lose ist dennoch nur eine Projektreferenz anzugeben.
Zum Nachweis des Referenzprojektes ist das Formular B.5_LRW-HW_Referenzbogen zu verwenden.
| Berücksichtigungsfähig ist ausschließlich ein Referenzprojekt, das mindestens die folgenden Anforderungen erfüllt: 1. Gegenstand des Referenzprojektes war/ist die Lieferung von IT-technischen Arbeitsplatzgeräten (PC, Notebooks, Monitore etc.). 2. Das Ende des Referenzprojektes darf nicht länger als 3 Jahre (36 Monate) zurückliegen, d.h. das Referenzprojekt darf nicht vor August 2023 abgeschlossen worden sein oder dauert noch an. 3. Die Vertragslaufzeit des Referenzprojektes muss zu mindestens 50 % erfüllt sein. 4. Im Rahmen des Referenzprojektes wurden/werden mehr als 300 IT-technische Arbeitsplatzgeräte pro Vertragsjahr geliefert. 5. Das Referenzprojekt kann sowohl aus der Öffentlichen Verwaltung als auch der freien Wirtschaft stammen. Ein Referenzprojekt, das nicht kumulativ die vorstehend unter a) bis e) genannten Anforderungen erfüllt, gilt nicht als berücksichtigungsfähig. Ein Bieter, der nicht mindestens ein berücksichtigungsfähiges Referenzprojekt nachweisen kann, das alle oben genannten Anforderungen a. bis e. erfüllt, wird vom Verfahren ausgeschlossen (Mindestanforderung). |
| 7.1.1 Für mein/unser Angebot habe ich das/die von mir/uns benannte/n Referenzprojekt/e unter Verwendung des Formulars B.5_LRW-HW_Referenzbogen eingetragen und dem Angebot beigefügt. Bietergemeinschaften, Unterauftragnehmer im Falle der Eignungsleihe*:* Bietergemeinschaften haben in der Anlage B.5_LRW-HW_Referenzbogen anzugeben, wer Inhaber der Referenz ist. Das gilt entsprechend für Unterauftragnehmer im Falle der Eignungsleihe (§ 47 VgV). Die Erklärung ist gegebenenfalls zur Angebotsabgabe zu aktualisieren. | [ ] ja, in Anlage/n B.5_LRW-HW_Referenzbogen [ ] nein |
Bestätigung des Bevollmächtigten des Bieters bzw. der Bietergemeinschaft
Ich erkläre:
- Die im Dokument B.4_LRA-HW_Eigenerklärung Eignung mitgeteilten, personenbezogenen Daten wurden unter Wahrung datenschutzrechtlicher Vorgaben erhoben und verarbeitet.
- Ich habe sämtliche Erklärungen nach bestem Wissen und Gewissen zutreffend abgegeben.
- Mir ist bewusst, dass sich die Vergabestelle bei deutlichen Abweichungen einen Ausschluss aus dem Verfahren vorbehält.
Die in diesem Dokument B.4_LRA-HW_Eigenerklärung Eignung enthaltenen Erklärungen gelten mit elektronischer Einreichung als im Namen des Bieters/der Bietergemeinschaft abgegeben. Einer gesonderten Unterschrift in diesem Dokument bedarf es nicht.
| Ort, Datum | (Name des Erklärenden) |
Anlagenverzeichnis
Das Anlagenverzeichnis ist vom Bieter gegebenenfalls zu vervollständigen und anzupassen.
| Anlagen-Nummer | Anlagen-Titel |
| B.3_LRA-HW_Erklärung Bietergemeinschaft | |
| B.2_LRA-HW_Verpflichtungserklärung Unterauftragnehmer | |
| B.2_LRA-HW_Verzeichnis Leistungen Unterauftragnehmer | |
| B.5_LRW-HW_Referenzbogen | |
| E.1_LRA-HW_Eigenerklärung russische Unternehmen | |
| E.2_LRA-HW_Eigenerklärung Herkunft der Waren | |
- Ein Unternehmen gilt als KMU, wenn es weniger als 250 Mitarbeiter beschäftigt und der Umsatz weniger als 50 Mio. € oder die Bilanzsumme weniger als 43 Mio. € beträgt. Bietergemeinschaften gelten nur dann als KMU, wenn der überwiegende Teil des Auftrags von (einem) Partner(n) der Bietergemeinschaft erbracht wird, der/die als KMU einzustufen ist/sind. ↑
- https://www.foerderinfo.bund.de/foerderinfo/de/beratung/faq/faq.html ↑