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Eigenerklärung Eignung: Bitte angekreuzte Felder ausfüllen
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3.Firmenprofil mit Angaben zur Rechtsform, zu den Beteiligungsverhältnissen, zum Hauptsitz und den Niederlassungen des Unternehmens;
4.Angaben zum Umsatz des Unternehmens aus den letzten 3 Geschäftsjahren, sowie der Umsatz bzgl. Personal- und Organisationsentwicklung, bezogen auf die letzten 3 Geschäftsjahre. Jahr Umsatz Umsatz mit Leistung
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- Referenzliste TVÖD Auflistung von (mind. 2) in den letzten 5 Jahren erbrachten Leistungen, die mit dem zu vergebenden Auftrag vergleichbar sind aus dem Bereich TVÖD, aus denen hervorgeht, dass mit dem Auftragsgegenstand vergleichbare Projekte in vergleichbaren Firmen (nach Möglichkeit öffentliche Einrichtungen nach TVÖD) durchgeführt wurden. Jede Referenz ist auf maximal einer A4-Seite zu beschreiben. Für jede Referenz sind Angaben zur Art der ausgeführten Arbeiten, Auftragsvolumen/ Rechnungswert, Leistungs-zeit, Auftraggeber mit Ansprechpartner und dessen Kontaktdaten (Telefonnummer, E-Mail-Adresse) zu tätigen. (ggfls. auf separater Anlage)
| Referenz | Art der ausgeführten Arbeiten | Auftragsvolumen | Leistungszeit | Auftraggeber mit Ansprechpartner |
|---|---|---|---|---|
| 1. | ||||
| 2. | ||||
| 3. | ||||
| 4. | ||||
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- Referenzliste Kulturbereich: Auflistung von (mind. 2) in den letzten 5 Jahren erbrachten Leistungen, aus denen hervorgeht, dass mit dem Auftragsgegenstand vergleichbare Leistungen in einem Kulturbetrieb oder einer Kulturinstitution durchgeführt wurden. Jede Referenz ist auf maximal einer A4-Seite zu beschreiben. Für jede Referenz sind Angaben zur Art der ausgeführten Arbeiten, Auftragsvolumen/Rechnungswert, Leistungszeit, Auftraggeber mit Ansprechpartner und dessen Kontaktdaten (Telefonnummer, E-Mail- Adresse) zu tätigen. (ggfls. auf separater Anlage)
| Referenz | Art der ausgeführten Arbeiten | Auftragsvolumen | Leistungszeit | Auftraggeber mit Ansprechpartner*in |
|---|---|---|---|---|
| 1. | ||||
| 2. | ||||
| 3. | ||||
| 4. | ||||
| 5. | ||||
| 6. |
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- Angabe zur Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes oder Wohnsitzes
Ich bin nicht zur Eintragung in ein Berufsregister verpflichtet.
Ich bin eingetragen bei:
- Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft
Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft.
Bezeichnung
Mitgliedsnummer
- Betriebshaftpflichtversicherung Bestätigung, dass für den Fall des Zuschlags eine Betriebshaftpflichtversicherung mit folgenden Mindestversicherungssummen pro Schadensfall besteht bzw. abgeschlossen wird Personenschäden bis zu: € 3.000.000 Sachschäden bis zu: € 3.000.000 Vermögensschäden: € 100.000
Eine Betriebshaftpflichtversicherung besteht bei folgendem Versicherungsunternehmen:
Bezeichnung:
Mitgliedsnummer:
Versicherungssumme:
Hiermit bestätigen wir, dass bei Auftragserteilung die geforderte Mindestversicherungssumme angepasst wird.
- Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation
Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet.
Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen.
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Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben.
Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt Ich/Wir erkläre(n), dass keine schwere Verfehlung vorliegt, die meine/unsere Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt z.B. wirksames Berufsverbot (§ 70 StGB), wirksames vorläufiges Berufsverbot (§ 132a StPO), wirksame Gewerbeuntersagung (§ 35 GewO), Verstoß gegen § 81 Absatz 1 Nummer 1 GWB, rechtskräftiges Urteil innerhalb der letzten zwei Jahre gegen mich/uns oder Mitarbeiter mit Leitungsaufgaben einschließlich der Überwachung der Geschäftsführung oder der sonstigen Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung wegen Terrorismusfinanzierung oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 StGB zu begehen (§ 89c StGB), Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern (§ 108e StGB), Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr), Bildung krimineller Vereinigungen (§ 129 StGB), Bildung terroristischer Vereinigungen (§ 129a StGB), kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland (§129b StGB), Menschenhandel (§§ 232, 233 StGB), Förderung des Menschenhandels (§ 233a StGB), Diebstahl (§ 242 StGB), Unterschlagung (§ 246 StGB), Erpressung (§ 253 StGB), Geldwäsche (§ 261 StGB), Betrug (§ 263 StGB), Subventionsbetrug (§ 264 StGB), Kreditbetrug (§ 265 b StGB), Untreue (§ 266 StGB), Urkundenfälschung (§ 267 StGB), Fälschung technischer Aufzeichnungen (§ 268 StGB), Delikte im Zusammenhange mit Insolvenzverfahren (§ 283 ff. StGB), wettbewerbsbeschränkende Absprachen bei Ausschreibungen (§ 298 StGB), Bestechung im geschäftlichen Verkehr (§ 299 StGB), Brandstiftung (§ 306 StGB), Baugefährdung (§ 319 StGB), Gewässer- und Bodenverunreinigung (§§ 324, 324 a StGB), unerlaubter Umgang mit gefährlichen Abfällen (§ 326 StGB), Vorteilsgewährung (§ 333 StGB), Bestechung (§334 StGB), jeweils § 335a StGB die mit Freiheitsstrafe von mehr als 3 Monaten oder Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen geahndet wurde.
Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße im Sinne der genannten Vorschriften stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich.
Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Gewerbezentralregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 € belegt worden bin/sind. Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Gewerbezentralregister gem. § 150a GewO beim Bundes- amt für Justiz anfordern.
Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden.
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