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Anlage 1 Formblätter Entsorgung
Nachweis der Entsorgung nicht gefährlicher Abfälle
Formblatt Nachweis der Entsorgung nicht gefährlicher Abfälle. Siehe „Blanko Formblatt Nachweis nicht gefährliche Abfälle_rev4.0“.
| . e m h a n ß a m s g n u g r o s t n E r e d s u t a t S | t n a lp e g - " G " | n e s s o lh c s e g b a / t r h ü f e g s u a - " A " | Niederlassung: | Außenstelle: | Projektnummer: | Zeitraum: | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Baumaßnahme: | ||||||||||||||
| Auftragnehmer: | ||||||||||||||
| (Name/Anschrift) | ||||||||||||||
| Ordnungszahl / Abschnitt | Kurztext LV / Beschreibung | Abfallschlüssel (AVV Schlüssel) | Abfallmenge (bitte Einheit wählen) | Zuordnungswert / Materialklasse | Art der Entsorgung (Verwertung: V, Aufbereitung: A, Beseitigung: B,) | Verwertungsort oder Entsorgungsanlage (Name; Anschrift) | ||||||||
| t | ||||||||||||||
| V | A | B | ||||||||||||
| "A" |
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| "A" | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| "G" | ||||||||||
| Ort, Datum | ||||||||||
| Unterschrift AN | ||||||||||
| (Name, Stempel) |
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Anlage 1 Formblatt Anmeldung von gefährlichen Abfällen
Anmeldung von gefährlichen Abfällen zur Erstellung von Entsorgungsnachweisen und Begleitscheinen
Die Informationen des Formblatts werden für die Erstellung von Entsorgungsnachweisen und Begleitscheinen (BGS) im eANV benötigt:
| Auftraggeber: | |||
|---|---|---|---|
| Maßnahmen Bezeichnung: | |||
| Projekt-Nummer: | |||
| Außenstelle, Autobahnmeisterei (Anschrift): | |||
| Bauüberwachung (Name, Telefon, Fax-Nummer, E-Mail): | |||
| Abfallbezeichnung: | |||
| Abfallschlüssel aus LV: | |||
| Gesamte Abfallmenge laut LV: | |||
| Abfallmenge Tagesleistung (evtl.): | |||
| Abfallanalyse als PDF beilegen (notwendig): | ☐ | ||
| Ausbau des Abfalls (von Datum/bis Datum, KW): | |||
| Bezeichnung der Abfallherkunft/Anfallstelle: (bitte genaue Herkunft angeben, z.B. BAB, Fahrtrichtung, Anschnitt, Los, Bauteil, Kilometrierung, Haufwerk, Adresse, R+H-Wert) |
| Auftragnehmer: | |||
|---|---|---|---|
| Name und Anschrift: | |||
| Name Ansprechpartner: | |||
| Telefon Ansprechpartner: | |||
| E-Mail Ansprechpartner: | |||
| Rechnungsbeauftragter (evtl.) | |||
| Name und Anschrift: |
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| Name Ansprechpartner: | |
|---|---|
| Telefon Ansprechpartner: | |
| E-Mail Ansprechpartner: | |
| Verwendet Rechnungsbeauftragter das Programm ZEDAL (Ja/Nein)?: |
| Bevollmächtigter (evtl.) | |||
|---|---|---|---|
| Name und Anschrift: | |||
| Name Ansprechpartner: | |||
| Telefon Ansprechpartner: | |||
| E-Mail Ansprechpartner: | |||
| Verwendet Bevollmächtigter das Programm ZEDAL (Ja/Nein)?: | ☐ Ja ☐ Nein |
| Entsorger: | |||
|---|---|---|---|
| Name und Anschrift der Entsorgungsanlage: | |||
| Entsorger-Nr.: | |||
| Zertifikat/behördliche Bestätigung das Entsorger den o.g. Abfall entsorgen darf: | ☐ liegt vor ☐ liegt nicht vor | ||
| Besitzt Entsorger eine Freistellung zur Prüfung durch das Regierungspräsidium/o.ä. Behörde (Ja/Nein)? | ☐ Ja ☐ Nein | ||
| Wenn Ja, Freistellungsbescheinigung beilegen: | ☐ liegt vor ☐ liegt nicht vor | ||
| ggf. Annahmekriterien (max. Belastungsgrenzen, mg/kg, etc.): |
| Beförderer | |||
|---|---|---|---|
| Name und Anschrift: | |||
| Beförderer-Nr.: | |||
| Zertifikat/Nachweis das Beförderer den o.g. Abfallschlüssel transportieren darf: | ☐ liegt vor ☐ liegt nicht vor |
Hiermit bestätige ich die Richtigkeit der Daten wie ausgefüllt bzw. wie in dem vorgelegten Entsorgungsnachweis/Begleitschein im eANV vorgelegt. Die Angaben sind fachlich und sachlich richtig!
Datum: Unterschrift: