Vordruck 03 Eigenerklärung zur Eignung.docx

Rahmenvereinbarung für die sicherheitstechnische Betreuung durch eine Fachkraft für Arbeitssicherheit

Extrahierter Dokumenttext · Stand: 09.10.2026, 05:59 (Europe/Berlin)

Herkunft: www.evergabe.nrw.de

Tabellen, Layout und Zeichen können bei der Extraktion abweichen. Maßgeblich ist die Originaldatei.

Originaldatei öffnen

Eigenerklärung zur Eignung

1. Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung

Soweit die Berufsausübung erlaubnispflichtig ist, müssen Bieter eine Eigenerklärung darüber abgeben, dass sie nach den Rechtsvorschriften des Staates, in dem sie niedergelassen sind, in einem Berufs- oder Handelsregister eingetragen oder auf andere Weise zur Ausübung des betreffenden Berufs berechtigt sind.

Für die Mitgliedstaaten der Europäischen Union sind die jeweiligen Berufs- oder Handelsregister sowie die Bescheinigungen oder Erklärungen über die Berufsausübung in Anhang XI der Richtlinie 2014/24/EU des Europäischen Parlaments und des Rates vom 26. Februar 2014 über die öffentliche Auftragsvergabe und zur Aufhebung der Richtlinie 2004/18/EG (ABl. L 94 vom 28. März 2014, S. 65) aufgeführt.

Die Eigenerklärung ist im Rahmen des Angebotes auf dem Vordruck 03: Eigenerklärung zur Eignung abzugeben. Es ist ausschließlich zulässig, den Platzhalter „[Eintragungen des Bieters]“ zu streichen bzw. – soweit gefordert – in den hierfür vorgesehenen Feldern eine eindeutige Auswahl „ja“ oder „nein“ vorzunehmen.

Über die Eigenerklärung hinausgehende Unterlagen werden nur von aussichtsreichen Bietern angefordert, § 122 Abs. 3 S. 2 GWB. Dies erfolgt nach Angebotsabgabe. Soweit der Auftraggeber entsprechende Unterlagen anfordert, sind diese in elektronischer Form (z. B. als Scan der Originalurkunde oder als entsprechende elektronische Datei) vorzulegen.

Im Fall von Bietergemeinschaften hat jedes Mitglied, dessen Berufsausübung erlaubnispflichtig ist, die Eigenerklärung gesondert abzugeben.

AnforderungErklärung
Erlaubnispflichtige Tätigkeit[ ] ja [ ] nein

Die folgende Erklärung ist nur in dem Fall der Erlaubnispflichtigkeit der Tätigkeit abzugeben:

AnforderungErklärung
Staat, in dem der Bieter niedergelassen ist[Eintragungen des Bieters]
Soweit die Berufsausübung erlaubnispflichtig ist: Der Bieter erklärt, nach den Rechtsvorschriften des Staates seiner Niederlassung in einem Berufs- oder Handelsregister eingetragen oder auf andere Weise zur Ausübung des betreffenden Berufs berechtigt zu sein.[ ] ja [ ] nein
Berufs- oder Handelsregister bzw. Art der sonstigen Berechtigung zur Berufsausübung (soweit einschlägig)[Eintragungen des Bieters]
Registerbezeichnung (soweit einschlägig)[Eintragungen des Bieters]
Register- bzw. Eintragungsnummer (soweit vorhanden)[Eintragungen des Bieters]

2. Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit

  1. Tätigkeitsspezifischer Umsatz

Bieter müssen eine Erklärung über ihren Umsatz in dem Tätigkeitsbereich des Auftrags (Arbeitssicherheit) in den Kalenderjahren 2023, 2024 und 2025 abgeben, sofern entsprechende Angaben verfügbar sind.

Mindestanforderung:

Der tätigkeitsspezifische Umsatz muss in jedem der drei genannten Kalenderjahre jeweils mindestens 50.000 Euro betragen haben.

Für die Angaben zum Jahresumsatz kommt es nicht auf einen formal festgestellten oder geprüften Jahresabschluss an. Maßgeblich sind die vom Bieter angegebenen Umsätze im jeweiligen Kalenderjahr, unabhängig davon, ob dieses dem Geschäftsjahr entspricht und ob hierfür bereits ein Jahresabschluss vorliegt oder festgestellt wurde.

Die Erklärung ist im Rahmen des Angebotes auf dem Vordruck 03: Eigenerklärung zur Eignung in elektronischer Form vorzulegen. Es ist ausschließlich zulässig, den Platzhalter „[Eintragungen des Bieters]“ zu streichen.

Im Fall von Bietergemeinschaften muss jedes Mitglied den Vordruck 03: Eigenerklärung zur Eignung gesondert vorlegen. Der Auftraggeber prüft auf dieser Grundlage, ob die Summe der Umsätze aller Mitglieder die Mindestanforderung erfüllt.

KalenderjahrUmsatz in dem Tätigkeitsbereich des Auftrags
2023[Eintragungen des Bieters]
2024[Eintragungen des Bieters]
2025[Eintragungen des Bieters]
  1. Erklärung über das Bestehen einer Berufs- oder Betriebshaftpflichtversicherung

Bieter müssen erklären, dass sie über eine Berufs- oder Betriebshaftpflichtversicherung verfügen, deren Versicherungsschutz das Leistungsbild des ausgeschriebenen Auftrags (Arbeitssicherheit) umfasst.

Mindestanforderung:

Die Berufs- oder Betriebshaftpflichtversicherung muss mindestens folgende Deckungssummen je Versicherungsfall vorsehen; die Höchstleistung des Versicherers muss je Versicherungsjahr mindestens das Zweifache der jeweiligen Deckungssumme betragen:

Personen- und Sachschäden: 2.500.000 Euro

Die Erklärung ist im Rahmen des Angebots auf dem Vordruck 03: Eigenerklärung zur Eignung in elektronischer Form vorzulegen. Es ist ausschließlich zulässig, in dem hierfür vorgesehenen Feld eine eindeutige Auswahl „ja“ oder „nein“ vorzunehmen.

Über die Eigenerklärung hinausgehende Unterlagen werden nur von aussichtsreichen Bietern angefordert (§ 122 Abs. 3 S. 2 GWB). Dies erfolgt nach Angebotsabgabe.

Soweit der Auftraggeber entsprechende Unterlagen anfordert, sind diese in elektronischer Form (z. B. als Scan der Originalurkunde oder als entsprechende elektronische Datei) vorzulegen. Im Fall von Bietergemeinschaften muss jedes Mitglied den Vordruck 03: Eigenerklärung zur Eignung gesondert vorlegen.

AnforderungErklärung
Berufs- oder Betriebshaftpflichtversicherung mit mindestens den folgenden Deckungssummen je Versicherungsfall: Personen- und Sachschäden: 2.500.000 Euro Die Höchstleistung des Versicherers muss je Versicherungsjahr mindestens das Zweifache der Deckungssumme betragen.[ ] ja [ ] nein

2. Technische und berufliche Leistungsfähigkeit

  1. Referenzen

Bieter müssen geeignete Referenzen über zuvor ausgeführte Aufträge in Form einer Liste der im Zeitraum vom 29.09.2023 bis zum 28.09.2026 erbrachten wesentlichen Leistungen angeben. Für jede Referenz sind der Erbringungszeitraum sowie der Leistungsempfänger (öffentlicher oder privater Auftraggeber) zu benennen.

Mindestanforderungen: Mindestens 1 Referenz mit folgenden Anforderungen (kumulativ):

  1. Durchführung der Grundbetreuung Arbeitssicherheit nach DGUV Vorschrift 2
  2. sowie Vornahme folgender Leistungen (kumulativ):
  • Erstellung fachlicher Stellungnahmen zu arbeitsschutz- und sicherheitstechnischen Fragestellungen
  • Unterstützung bei der Erstellung, Durchführung und Fortschreibung von Gefährdungsbeurteilungen und
  • Planung, fachliche Begleitung und Durchführung von Notfallübungen
  1. für einen Referenzkunden mit mindestens 100 Personen
  2. im Zeitraum vom 29.09.2023 bis zum 28.09.2026

Die Referenzangaben sind im Hinblick auf die Erfüllung der Mindestanforderungen aussagekräftig zu erläutern. Ein bloßes „Ja“ oder eine formelhafte Angabe genügt nicht. Es sind alle abgefragten Angaben vollständig in den Vordruck einzutragen. Es ist ausschließlich zulässig, den Platzhalter „[Eintragungen des Bieters]“ zu streichen. Unvollständige Referenzangaben werden nicht berücksichtigt. Nachforderungen in Bezug auf einzelne oder fehlende Referenzangaben erfolgen nicht.

Die Referenzangaben sind im Rahmen des Angebotes durch Eigenerklärung auf dem Vordruck 03: Eigenerklärung zur Eignung in elektronischer Form vorzulegen. Sofern mehr Referenzen angegeben werden sollen, als der Vordruck Felder vorsieht, kann der Vordruck vervielfältigt werden (mit dann fortlaufender Nummerierung der Referenzen).

Im Fall von Bietergemeinschaften muss jedes Mitglied den Vordruck 03: Eigenerklärung zur Eignung gesondert vorlegen. Der Auftraggeber prüft auf dieser Grundlage, ob die insgesamt angegebenen Referenzen geeignet sind und die Mindestanforderungen erfüllt sind.

Soweit sich ein Mitglied einer Bietergemeinschaft zum Nachweis der Mindestanforderungen nach Ziffer 2. auf Referenzen eines anderen Mitglieds der Bietergemeinschaft stützt, ist dies im Vordruck 03 in den dafür vorgesehenen Feldern eindeutig kenntlich zu machen (z. B. durch den Verweis auf den Vordruck 03 des anderen Mitglieds, das die Mindestanforderungen vollständig erfüllt). Die Angaben müssen insgesamt so aussagekräftig und vollständig sein, dass der Auftraggeber ohne Weiteres prüfen kann, ob und durch welches Mitglied die jeweiligen Mindestanforderungen einer Referenz vollständig und kumulativ erfüllt werden.

Referenznummer: 01
Referenzgeber (Referenzkunde)[Eintragungen des Bieters]
Durchführung der Grundbetreuung Arbeitssicherheit nach DGUV Vorschrift 2[Eintragungen des Bieters]
sowie Vornahme folgender Leistungen (kumulativ): * Erstellung fachlicher Stellungnahmen zu arbeitsschutz- und sicherheitstechnischen Fragestellungen * Unterstützung bei der Erstellung, Durchführung und Fortschreibung von Gefährdungsbeurteilungen und * Planung, fachliche Begleitung und Durchführung von Notfallübungen[Eintragungen des Bieters]
für einen Referenzkunden mit mindestens 100 Personen[Eintragungen des Bieters]
im Zeitraum vom 29.09.2023 bis zum 28.09.2026[Eintragungen des Bieters]
  1. Technische Fachkräfte

Bieter müssen eine Eigenerklärung darüber abgeben, dass ihnen für die Ausführung des Auftrags technische Fachkräfte zur Verfügung stehen, die jeweils die Anforderungen des § 7 ASiG i. V. m. § 4 DGUV Vorschrift 2 (Fachkraft für Arbeitssicherheit) erfüllen.

Mindestanforderung:

Dem Bieter müssen für die Auftragsausführung mindestens drei entsprechend qualifizierte Fachkräfte für Arbeitssicherheit zur Verfügung stehen. Jede dieser Personen muss die Anforderungen des § 7 ASiG i. V. m. § 4 DGUV Vorschrift 2 erfüllen.

Der Auftraggeber erkennt auch gleichwertige Berufsqualifikationen und Befähigungsnachweise aus anderen Staaten an. Sofern sich ein Bieter auf eine gleichwertige ausländische Berufsqualifikation oder einen gleichwertigen Befähigungsnachweis beruft, hat er dies im Rahmen der Eigenerklärung auf dem Vordruck 03 anzugeben. Der Bieter muss in diesem Fall nachweisen, dass die betreffende Qualifikation den Anforderungen des § 7 ASiG i. V. m. § 4 DGUV Vorschrift 2 entspricht und die jeweilige Person berechtigt ist, die vertragsgegenständlichen betriebsärztlichen Leistungen in Deutschland zu erbringen.

Es ist ausschließlich zulässig, den Platzhalter „[Eintragungen des Bieters]“ zu streichen.

Der Nachweis der Eignung hinsichtlich der im Vordruck 03 erklärten Verfügbarkeit und Qualifikation der Fachkräfte sowie gegebenenfalls der Gleichwertigkeit ausländischer Berufsqualifikationen erfolgt durch Eigenerklärung. Über die Eigenerklärung hinausgehende Unterlagen, insbesondere Qualifikations- und Befähigungsnachweise sowie gegebenenfalls Nachweise über die Gleichwertigkeit ausländischer Berufsqualifikationen, werden gemäß § 122 Abs. 3 Satz 2 GWB nur von aussichtsreichen Bietern angefordert. Dies erfolgt nach Angebotsabgabe.

Soweit der Auftraggeber entsprechende Unterlagen anfordert, sind für jede berücksichtigte Fachkraft für Arbeitssicherheit geeignete Nachweise über die Erfüllung der Anforderungen des § 7 ASiG i. V. m. § 4 DGUV Vorschrift 2 als Scan der gültigen Originalurkunde oder als entsprechende elektronische Datei vorzulegen. Entsprechendes gilt für gegebenenfalls erforderliche Nachweise über die Anerkennung oder Gleichwertigkeit ausländischer Berufsqualifikationen.

ErforderlichVorhanden (ja / nein)
Drei Fachkräfte für Arbeitssicherheit, die die Anforderungen des § 7 ASiG i. V. m. § 4 DGUV Vorschrift 2 erfüllen.[Eintragungen des Bieters]
Oder Berufsqualifikationen und Befähigungsnachweise einschließlich Nachweis der Gleichwertigkeit[Eintragungen des Bieters]

___________________________________________________________________

Firma des Bieters / bei Bietergemeinschaften des bevollmächtigten Mitglieds (in Druckbuchstaben)

Alle Unterlagen dieser Ausschreibung