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Eignungsprüfung

Vergabeart: Öffentliche Ausschreibung Offenes Verfahren Beschränkte Ausschreibung Nichtoffenes Verfahren Freihändige Vergabe Verhandlungsverfahren

Bewerber* Bieter* Mitglied der Bietergemeinschaft* Nachunternehmer* anderes Unternehmer*

1. Umsatz des Unternehmens* in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit €uro er Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung €uro vergleichbar sind unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten €uro Leistungen

2. Angaben zu Leistungen (Referenzen), die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind

Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten fünf (5) Kalenderjahren mindestens zwei (2) vergleichbare Leistungen ausgeführt habe/haben.

• Vergleichbar sind Baumpflegeleistungen (Kronenpflege, Kroneneinkürzung, Kronensicherung, Fällungen etc.) im öffentlichen Raum oder auf öffentlichen Liegenschaften. Je Referenz sind Auftraggeber, Ausführungszeitraum, jährlicher Auftragswert und ein Ansprechpartner zur Verifizierung mit dem Angebot anzugeben.

• Es muss mindestens eine Referenz mit einem jährlichen Auftragswert von mindestens 150.000 Euro brutto vorgelegt werden

R1

• zutreffendes ankreuzen Seite 1 von 3

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R2

3. Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung

Ich erkläre/Wir erklären, dass ich meine/wir unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben.

Die ausschreibende Stelle behält sich vor, die nachfolgenden Bescheinigungen gesondert anzufordern, die dann rechtzeitig und vollständig vorzulegen sind: • Unbedenklichkeitsbescheinigung der tariflichen Sozialkasse (vorzulegen soweit Betrieb beitragspflichtig ist); Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamts bzw. Bescheinigung in Steuersachen (vorzulegen, soweit das Finanzamt derartige Bescheinigungen ausstellt);

4. Eintragung* in das Berufsregister des Sitzes oder Wohnsitzes Ich bin/Wir sind nicht zur eintargung in ein Berufsregster verpflichtet. Ich bin/Wir sind eingetragen bei:

Die ausschreibende Stelle behält sich vor, die nachfolgenden Bestätigungen/ Nachweisen gesondert anzufordern, die dann rechtzeitig und vollständig vorzulegen sind: • Gewerbeanmeldung, Handelsregisterauszug und Eintragung in der Handwerksrolle (Handwerkskarte) bzw. bei der Industrie- und Handelskammer.

5. Angaben zu Arbeitskräften

Ich erkläre/Wir erklären, dass meinem/unserem Unternehmen die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Beschäftigten zur Verfügung stehen.

Die ausschreibende Stelle behält sich vor, die nachfolgenden Angaben gesondert anzufordern, die dann rechtzeitig und vollständig vorzulegen sind: • Zahl der in den letzten drei abgeschlossenen Kalenderjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte und dessen Qualifikation mit extra ausgewiesenem (Benennung) Leitungspersonal und dessen Qualifikation.

• zutreffendes ankreuzen Seite 2 von 3

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6. Angaben zu Insolvenzverfahren und Liquidation

Ich erkläre/Wir erklären, dass* ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet bzw. ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet. ein Insolvenzplan bereits rechtskräftig bestätigt wurde und ich/wir diesen auf Verlangen vorlegen werde/werden.

7. Angaben, dass nachweislich keine schweren Verfehlungen begangen wurden, welche die Zuverlässigkeit als Bewerber oder Bieter in Frage stellen

Ich erkläre/Wir erklären, dass • für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 oder § 124 GWB vorliegen. • ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Gewerbezentralregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind.

Falls ein Ausschlussgrund gemäß § 123 GWB vorliegt, erkläre(n) ich/wir*: dass zwar für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund vorliegt, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde.

Ich/Wir erkläre(n), dass im Falle des Einsatzes von Nachunternehmern ausschließlich solche Nachunternehmer eingesetzt werden, für die kein Ausschlussgrund gemäß § 123 GWB vorliegt. Sollte ein Ausschlussgrund bei mir/uns oder einem Nachunternehmer gemäß § 124 GWB vorliegen, werde(n) ich/wir dies mit meinem/unserem Angebot angeben.

Ab einer Auftragssumme von 50.000 Euro wird der Auftraggeber/ die Vergabestelle für die Bewerber, die aufgefordert werden sollen oder für Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Wettbewerbsregister anfordern.

8. Angaben zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft

Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft.

Die ausschreibende Stelle behält sich vor, die nachfolgenden Bestätigungen/ Nachweisen gesondert anzufordern, die dann rechtzeitig und vollständig vorzulegen sind: • Qualifizierte Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich zuständigen Versicherungsträgers mit Angabe der Lohnsummen.

Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf gesondertes Verlangen der ausschreibenden Stelle innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden.

Datum, Firma, Name Erklärender im Sinne des § 126 b BGB

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