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Eigenerklärung zur Eignung
Name und Anschrift des Bieters
Ort: Datum: Telefon: Fax: E-Mail: Az.-Nr.:
Eigenerklärung zur Eignung
(vom Bewerber/Bieter bzw. jedem Mitglied der Bewerber-/Bietergemeinschaft und ggf. von seinen Unterauftragnehmern - soweit diese keine EEE abgeben wollen - einzeln und aus deren Sicht auszufüllen)
Bezeichnung der Leistung:
| Projekt: | Neubau Klinikum Großburgwedel – Klinikum Region Hannover GmbH |
|---|---|
| Leistung: | Projektsteuerungsleistungen |
| Bezugshinweis: § 45 (4) Nr. 2 VgV | |
|---|---|
| Angaben zum Nachweis einer Haftpflicht- versicherung. Bei Bewerbergemeinschaften muss eine solche Erklärung oder Nachweis für jedes Mitglied mit der Bewerbung vorgelegt werden. | Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir im Auftragsfall eine Haftpflichtver- sicherung mit einer Deckungssumme für Personenschäden in Höhe von 5 Mio. €, 2-fach maximiert und für sonstige Schäden (insbes. primäre Vermögensschäden und Sachschäden) in Höhe von 5 Mio €, 2-fach maximiert abschließen werde(n) oder bereits abgeschlossen haben. Eine entsprechende Zusicherung der Ver- sicherung bzw. ein entsprechender Versicherungsnachweis ist als Anlage beigefügt. |
| Bezugshinweis: § 45 (4) Nr. 4 VgV | |||
|---|---|---|---|
| Jahr | Gesamtumsatz netto | Umsatz netto vgl. Dienstleistung | |
| Erklärung über den Gesamtumsatz des Bewerbers etc. und seinen Umsatz für vergleichbare Dienst- leistungen in den letzten drei Geschäftsjahren. Vorbehalten wird die Nachforderung entsprechen- der Bankerklärungen, Jahresabschlüssen. | 2023 | € | € |
| 2024 | € | € | |
| 2025 | € | € | |
| Büro besteht seit folgendem Jahr: |
| Bezugshinweis: § 44 (1) VgV | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes oder Wohnsitzes. | Ich bin / Wir sind eingetragen im Handelsregister | ||||
| unter der Nummer: | |||||
| beim Amtsgericht: | |||||
| Handelsregisterauszug ist beigefügt (Anlage). | |||||
| Ich bin / Wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregis- ter verpflichtet. | |||||
| Ich gehöre / Wir gehören zu | |||||
| freiberuflichen Ingenieuren |
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Eigenerklärung zur Eignung
freiberuflichen Architekten
Ingenieur- und Architektenkammer
zugelassenen Prüfingenieuren
| Bezugshinweis: § 124 (1) Nr. 2 GWB | |||
|---|---|---|---|
| Ja Nein | |||
| Angabe, ob ein Insolvenzverfahren oder ein ver- gleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren eröff- net oder die Eröffnung beantragt worden ist oder der Antrag mangels Masse abgelehnt oder ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde. | Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde bean- tragt. | ||
| Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde eröff- net. | |||
| Ein Antrag auf Eröffnung eines Insolvenzver- fahrens oder eines vergleichbaren gesetzlich geregelten Verfahrens wurde mangels Masse abgelehnt. | |||
| Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestä- tigt. | |||
| Falls ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde, werde(n) ich/wir ihn auf Verlangen vorlegen. | |||
| Bezugshinweis: § 124 (1) Nr. 2 GWB | |||
| Ja Nein | |||
| Angabe, ob sich das Unternehmen in Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat. | Mein/Unser Unternehmen befindet sich in Li- quidation oder hat seine Tätigkeit eingestellt. | ||
| Bezugshinweis: Ausschlussgründe gemäß § 123 (1) Nr. 1,2,3,4,5,6,7,8,9 und 10 GWB sowie § 123 (4) Nr. 1 GWB | |||
| Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfeh- lung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt. | Ich erkläre / Wir erklären, dass für mein/ unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 GWB vorliegen bzw. bei nationa- len Vergabeverfahren keine schweren Verfehlungen vorliegen, die meine/ unsere Zuverlässigkeit in Frage stellen. Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht – gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 Schwarzarbeitsbekämpfungs- gesetz oder – gem. § 21 Abs. 1 Arbeitnehmerentsendegesetz oder gem. § 19 Mindestlohngesetz mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessät- zen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind. | ||
| Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber für den Bewerber, die zur Angebotsabgabe aufgefor- dert werden sollen/dessen Angebot beauftragt werden soll, einen Auszug aus dem Gewerbezentralregister gem. § 150a GewO beim Bundesamt der Justiz anfordern. |
| Bezugshinweis: § 123 (4) Nr. 1 GWB | |
|---|---|
| Angaben, dass die Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur ge- setzlichen Sozialversicherung ordnungsgemäß erfüllt ist, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterliegen. | Ich erkläre / Wir erklären, dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Bei- tragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. |
| Bezugshinweis: § 46 (3) Nr. 9 VgV | |
| Angaben zur Ausstattung, Geräte und technischer Ausrüstung über die der Bewerber zur Erfüllung der Dienstleistung verfügt (inkl. verwendete Hard- ware und Software). | Die nötigen Erklärungen mache(n) ich/wir in einer gesonderten Anlage, falls der Auftraggeber nachfragt. |
| Bezugshinweis: § 46 (3) Nr. 3 VgV | |
| Angaben zu Maßnahmen des Bewerbers zur Ge- währleistung der Qualität (z.B. Art der Qualitätssi- cherung, Zertifizierung, Sicherstellung der Qualifizierung der Mitarbeiter, Schulungen). | Die nötigen Erklärungen mache(n) ich/wir in einer gesonderten Anlage. |
| Bezugshinweis: § 56 (2) VgV |
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Eigenerklärung zur Eignung
Mir/uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen der Eigenerklärungen mit dem Teilnahmeantrag der Vergabestelle vorgelegt werden müssen.
| Bezugshinweis: § 46 (3) Nr. 2 und Nr. 6 VgV | |
|---|---|
| Angabe zu den Personen, die die Leistung tatsächlich erbringen bzw. zu den Führungskräften des Unternehmens. Die Qualifikation des Gesamtprojektleiters ist Wertungskriterium in der Angebotsphase (nicht im Teilnahmewettbewerb). | |
| Namen der Personen mit Funktion (auch technische Leitung). | Berufliche Qualifikation. |
Entsprechende Nachweise in Form von Studiennachweisen oder sonstigen Bescheinigungen bzw. Angaben wie Berufserfahrung und ausgeübten Tätigkeiten zu den Personen sind auf einer gesonderten Anlage 6 einzureichen.
| Sieht der Bieter einen Interessenkonflikt aufgrund seiner Teilnahme an dem Vergabeverfahren? Falls ja, bitte erläutern: | ja | ||
|---|---|---|---|
| nein |
| Wurde in der Vergangenheit ein zwischen dem Bieter und einem öffentlichen Auftraggeber geschlossener Vertrag über die Vergabe eines öffentlichen Auftrags vorzeitig beendet oder hat ein entsprechend früher Auftrag Schadensersatz oder vergleichbare Sanktio- nen nach sich gezogen? Falls ja, bitte erläutern: | ja | ||
|---|---|---|---|
| nein |
Die Anlagen sind vom Bewerber beizufügen.
Ort, Datum
Unterschrift
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