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Stadt Creglingen | Sanierung und Umbau Ärztezentrum Projektsteuerung

Projekt		Bieter
Sanierung und Umbau Ärztezentrum
Bewerbungsformblatt Teilnahmewettbewerb
☒ für Leistungen der Projektsteuerung
Name des Bieters / der Bietergemeinschaft:
Anschrift/Kontakt:	Straße/Hausnr.:
	PLZ/Ort:
	Land:
	Telefon:
	Fax:
	E-Mail:
	Internet:
	Steuer-ID:

Hiermit bewerbe/n ich mich/wir uns um die Teilnahme am oben genannten Verga- beverfahren. Nachstehend erhalten Sie die geforderten Angaben und Erklärungen.

Wir erklären, dass unser Unternehmen bzw. unsere Bietergemeinschaft keine Ausschlussgründe ge- mäß §§ 123, 124 GWB erfüllt, dass wir frei von Ausführungs- und Lieferinteressen im Sinne von § 73 Abs. 3 VgV sind und dass gegen uns keine Geldbuße von mindestens 2.500 € wegen eines Verstoßes nach § 23 AEntG oder § 21 MiloG verhängt wurde. Wir erklären ferner, dass wir nicht zu dem Personenkreis gehören, die von den sogenannten „Russland-Sanktionen" der Europäischen Union oder der Bundesrepublik Deutschland betroffen sind. Gleiches gilt für den Fall, dass wir nicht alle Leistungen im eigenen Betrieb erbringen, für die von uns eingesetzten Nachauftragnehmer.

Wir bestätigen hiermit die Richtigkeit aller nachfolgend gemachten Angaben auf al- len Formblättern und in allen Anlagen.

Ort / Datum Name des Erklärenden

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Erklärung zur Bietergemeinschaft

Die nachstehend aufgeführten Unternehmen der Bietergemeinschaft erklären, dass sie in diesem Vergabe- verfahren eine Bietergemeinschaft und im Auftragsfalle eine Arbeitsgemeinschaft bilden. Die Mitglieder erklären, dass sie im Antragsfalle gesamtschuldnerisch haften - auch über eine Auflösung der Arbeitsgemeinschaft hinaus. Die Mitglieder erklären, dass der bevollmächtigte Vertreter berechtigt ist, unein- geschränkt im Namen aller Mitglieder der Bieter- bzw. Arbeitsgemeinschaft zu handeln sowie diese gegen- über dem Auftraggeber für die Abgabe des Angebotes, den Abschluss des Vertrages und dessen Durchfüh- rung rechtsverbindlich zu vertreten. Er/sie ist berechtigt, mit uneingeschränkter Wirkung für jedes Mitglied der Bieter- bzw. Arbeitsgemeinschaft Zahlungen anzunehmen. Die Bieter- bzw. Arbeitsgemeinschaft erklärt, dass sich kein Mitglied aus ihrer Bietergemeinschaft neben diesem Angebot mit einem eigenen Angebot oder in einer weiteren Bietergemeinschaft beworben hat.
Mitglieder der Bieter- bzw. Arbeitsgemeinschaft
Unternehmen/Name/Anschrift/Vertreter	Ort, Datum	Unterschrift
Unternehmen/Name/Anschrift/Vertreter	Ort, Datum	Unterschrift
Unternehmen/Name/Anschrift/Vertreter	Ort, Datum	Unterschrift
Unternehmen/Name/Anschrift/Vertreter	Ort, Datum	Unterschrift
Die Bieter- bzw. Arbeitsgemeinschaft benennt als bevollmächtigten Vertreter, der sie gegenüber dem Auf- traggeber im obigen Sinne rechtsverbindlich vertritt: ______________________________________________________________________________________

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Inanspruchnahme von Kapazitäten Dritter (Unterauftragnehmer/Eignungsleihe)
keine Inanspruch- nahme von Kapazitäten Dritter	Unterauftragnehmer, Bieter beruft sich nicht auf die Eignung des Un- terauftragnehmers	Unterauftragnehmer, Bieter beruft sich auf die Eignung des Unterauf- tragnehmers	Eignungsleihe
Name des Dritten
Anschrift/Kontakt:	Straße/Hausnr.:
	PLZ/Ort:
	Land:
	Telefon:
	Fax:
	E-Mail:
	Internet:
Vom Dritten zu erbrin- gende Leistungen
Name des Dritten
Anschrift/Kontakt:	Straße/Hausnr.:
	PLZ/Ort:
	Land:
	Telefon:
	Fax:
	E-Mail:
	Internet:
Vom Dritten zu erbrin- gende Leistungen

Soweit notwendig weitere Nachweise und Unterlagen vorlegen, siehe Vorgaben des Auftraggebers in Ziffer 12 der Vergabeunterlage.

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Wirtschaftliche Verknüpfung nach § 47 Abs. 1 VgV

Erklärung ob und auf welche Art wirtschaftliche Verknüpfungen mit anderen Unternehmen bestehen:

nein

Ja, auf folgende Art:

Verpflichtung

Hiermit erkläre ich die Bereitschaft zur Verpflichtung nach dem Verpflichtungsgesetz.

Erklärung nach § 6 VgV

Ich erkläre, dass diese Leistungen unabhängig von Ausführungs- und Lieferinteressen nach § 6 VgV er- folgt.

Vorlage von Nachweisen

Bei juristischen Personen	Aktueller Auszug aus Handelsregister liegt bei
Bei Partnerschaften	Aktueller Auszug aus Partnerschaftsregister liegt bei

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Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit

Erklärung über Gesamtumsatz (brutto) in den letzten 3 Geschäftsjahren; mindestens 250.000 EUR (brutto) pro Jahr

2023 2024 2025

Umsatz in Euro (brutto)

Erklärung zur Berufshaftpflichtversicherung

Name des Versicherers:
Deckungssumme Personenschäden
Deckungssumme sonstige Schäden
Maximierung p.a.:
Ich erkläre/wir erklären, dass der Umfang unserer Berufshaftpflichtversicherung hinter den Forderungen des Auftraggebers zurückbleibt. Ich werde/wir werden den Umfang unserer Haftpflichtversicherung im Auftragsfall entsprechend erhö- hen.	ja	nein

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Technische und berufliche Leistungsfähigkeit

Erfahrungen des Projektleiters und Stellvertreters (max. 5 Punkte):

	Projektleiter (max. 2,5 Punkte)	Stellvertreter Projektleiter (max. 2,5 Punkte)
Name
Qualifikation Architekt, Bauingenieur oder vergleichbar
Berufserfahrung mindestens 5 Jahre 0 P >= 5 Jahre 1 P > 10 Jahre
Persönliche Referenzen 3 Referenzen je Referenz 0,5 P = gut vergleichbar

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Vorlage von drei Referenzen (max. 5 Punkte je Referenz):

	Referenz a	Referenz b	Referenz c
Name
Projektbeschreibung 1 P = vergleichbar 2 P = gut vergleichbar 3 P = sehr gut vergleichbar
Projektkosten (KG 200 - 700) Mind. 5 Mio. EUR netto 1 P >= 10 Mio. € netto
Auftraggeber mind. 1 öffentlicher Auftraggeber
Leistungszeitraum Leistungsstufen 2- 5 in den letzten 10 Jahren erbracht
Angabe über beauftragte und durchgeführte Leistungsstufen 2 – 5 müssen erbracht worden sein
Beauftragte Handlungsbereiche A – E 1 P, wenn alle Handlungsbereiche erfüllt
Objektdatenblatt (eine DIN A4-Seite)

Anlage_01_Bewerbungsformblatt.pdf