Anlage_1_Eigenerklärung_zur_Eignung_Version_2.docx

Version 2

Eigenerklärung zur Eignung

Vergabenummer: 2026-12-0001

Leistung: Programmbegleitung

Angaben zum Unternehmen

Firmenname Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Anschrift

Straße, Hausnummer Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

PLZ Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Ort Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Ansprechpartner: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Tel.: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

E-Mail: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

USt.-ID-Nr. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Bewerber: [ ] Bieter: [ ] Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft: [ ]

Nachunternehmer: [ ] anderes Unternehmen: [ ]

Angaben zur Präqualifizierung

Geben Sie an, falls sich Ihr Unternehmen in einem Präqualifizierungsverzeichnis (PQ VZ) angemeldet hat:

Name des PQ VZ: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Nummer PQ VZ: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Code für PQ VZ: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Bewerber-/ Bietergemeinschaft

Wir bilden eine Bewerber-/ Bietergemeinschaft mit nachfolgend aufgeführten Unternehmen.

Ja [ ] Nein [ ]

Falls ja:

Nachfolgend Benennung der Bewerber-/ Bietergemeinschaftspartner:

1. Bewerber-/ Bietergemeinschaftspartner

Name des Bewerbers: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Anschrift: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Ansprechpartner: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Tel.: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

E-Mail: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Federführung: Ja [ ] Nein [ ]

1. Bewerber-/ Bietergemeinschaftspartner

Name des Bewerbers: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Anschrift: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Ansprechpartner: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Tel.: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

E-Mail: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Federführung: Ja [ ] Nein [ ]

1. Bewerber-/ Bietergemeinschaftspartner

Name des Bewerbers: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Anschrift: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Ansprechpartner: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Tel.: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

E-Mail: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Federführung: Ja [ ] Nein [ ]

Angaben zur Aufgabenteilung innerhalb der Bietergemeinschaft

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Das vollständig ausgefüllte und hinsichtlich der „Verpflichtungserklärung Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft“ angekreuzte Formular (Anlage 2 Verpflichtungserklärung) fügen wir bei.

Angaben zur Fachkunde (Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung)

Aktuelle Erklärung zur Gewerbean- bzw. Gewerbeummeldung

Ich erkläre/Wir erklären, dass eine Gewerbean- bzw. Gewerbeummeldung vorliegt.

Angaben zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft

[ ] Ich bin/Wir sind Mitglied bei der:

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Unter Nummer: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

[ ] Ich bin/ Wir sind nicht zur Mitgliedschaft in einer Berufsgenossenschaft verpflichtet.

Registereintragung (Handelsregister (HRB/HRA), Handwerksrolle, Vereinsregister (VR), Partnerschaftsregister (PR) Berufskammer der Länder etc.)

[ ] Ich bin/Wir sind eingetragen bei: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

[ ] Ich bin/Wir sind nicht zur Eintragung in ein Berufs- oder Handelsregister verpflichtet.

Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit

Erklärung zu Umsätzen

Geben Sie die Umsätze Ihres Unternehmens in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren an, soweit sie Leistungen betreffen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind. Mindestvoraussetzung ist ein durchschnittlicher Mindestumsatz in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren von insgesamt 500.000 € (netto):

Jahr: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Umsatz: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Jahr: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Umsatz: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Jahr: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Umsatz: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Erläuterungen zum Umsatz (falls notwendig): Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Berufs- und Betriebshaftpflichtversicherung

Ich erkläre/ Wir erklären, dass ich/ wir im Auftragsfall eine Berufs-/Betriebshaftpflichtversicherung mit der dem Tätigkeitsfeld angemessenen Deckung für den Zeitraum der Ausführung abschließen werde/n bzw. bereits abgeschlossen habe/n. Mindestdeckungssumme der gültigen Versicherung für

Personenschäden von 3.000.000 € für

Sachschäden 3.000.000 € und für

Vermögensschäden 3.000.000 €

Technische und berufliche Leistungsfähigkeit

1. Beschäftigtenzahl

Eigenerklärung, aus der die durchschnittliche jährliche Beschäftigtenzahl des Unternehmens und die Zahl der Führung in den letzten drei Jahren ersichtlich ist. Es gilt folgende Mindestanforderung:

Die durchschnittliche Beschäftigungszahl der vergangenen drei Geschäftsjahre muss mindestens 6 Mitarbeitende betragen.

Angaben zu geeigneten Referenzen

• 1. Nachweis von Erfahrung im Bereich Programmbetreuung mit Abwicklung und Gesamtabrechnung im Bereich Bund-Länder-Städtebauforderung im Freistaat Sachsen

Folgende Mindestanforderungen sind zu erfüllen:

Vorlage von drei Referenzen über die Erbringung von vergleichbaren Leistungen der Programmbetreuung, Abwicklung und Gesamtabrechnung im Bereich Bund-Länder-Städtebauförderung, bei denen die Programmbetreuung mit der Etablierung und Umsetzung eines Verfügungsfond verbunden war bzw. ist. Das Fördervolumen muss jeweils mindestens 5 Mio. Euro betragen, wobei eine Referenz ein Fördervolumen von mindestens 13 Mio. Euro umfassen muss. Die Leistungserbringung darf frühestens am 31.12.2021 abgeschlossen worden sein.

1. Auftraggeber, einschließlich Anschrift, Ansprechpartner, Telefonnummer

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Umfang der Leistungserbringung

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Höhe der Fördermittel (Fördervolumen)

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Zeitraum der Leistungserbringung, Datum der Fertigstellung

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1. Auftraggeber, einschließlich Anschrift, Ansprechpartner, Telefonnummer

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Umfang der Leistungserbringung

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Höhe der Fördermittel (Fördervolumen)

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Zeitraum der Leistungserbringung, Datum der Fertigstellung

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1. Auftraggeber, einschließlich Anschrift, Ansprechpartner, Telefonnummer

Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Umfang der Leistungserbringung

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Höhe der Fördermittel (Fördervolumen)

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Zeitraum der Leistungserbringung, Datum der Fertigstellung

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• 1. Angaben zum Qualitätsmanagement

Nachweis der Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2015 (Qualitätsmanagementsystem) oder eines in Regelungstiefe und -breite vergleichbaren Qualitätsmanagementsystems. Der Nachweis ist dem Angebot beizufügen.

Sonstige Erklärung zur Prüfung der Zuverlässigkeit

Zuverlässigkeit – Schwere Verfehlung

Ich erkläre/ Wir erkläre, dass

[ ] für mein/ unsere Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 oder 124 GWB vorliegen.

[ ] für mein/ unsere Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 124 GWB (fakultativer Ausschlussgrund) vorliegt.

[ ] zwar für mein/ unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 123 GWB vorliegt, ich / wir jedoch für das Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe/ haben, durch die für das Unternehmen die Zuverlässigkeit wiederhergestellt wurde.

Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation

[ ] Ich/ Wir erkäre/ n, dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/ unsere Unternehmen nicht in Liquidation befindet.

[ ] Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/ werden wir diesen vorlegen.

Sonstiges

Eigenerklärung bzgl. Verordnung (EU) Nr. 2025/395

1. Ich erkläre/ Wir erklären, dass ich / mein Unternehmen nicht zu den in Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2024 in der aktuellen Fassung der Verordnung (EU) 2025/395 genannten Personen und Unternehmen gehören, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen, insbesondere
2. Russische Staatsangehörige, in Russland ansässige natürliche Personen oder in Russland niedergelassene juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen
3. Juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, deren Anteile zu über 50 % unmittelbar oder mittelbar von einer der unter Buchstabe a genannten Organisationen gehalten werden, oder
4. Natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, die im Namen oder auf Anweisung einer der unter Buchstabe a oder b genannten Organisationen handeln
5. Die am Auftrag als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im zusammenhang mit der ERbingung des Eignungsanchweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen, auf die mehr als 10% des Auftragswerts entfällt, gehören ebenfalls nicht zu dem in der Vorschrift genannten Personenkreis mit einem Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift.
6. Es wird bestätigt und sichergestellt, das auch während der Vertragslaufzeit keine als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen mit einem Bezug zu Russland im Sinne von Ziffer 1 eingesetzt werden, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt.

Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung

Ich/ Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben.

Angaben zur Eignungsleihe und zum Einsatz von Nachunternehmern

1. Eignungsleihe

Bei der Ausführung des Auftrags beabsichtige(n) ich mich/wir uns im Rahmen der wirtschaftlichen und finanziellen Leistungsfähigkeit sowie der technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit die Kapazitäten andere Unternehmen in Anspruch zu nehmen.

Ja [ ] Nein [ ]

Falls ja:

Nachfolgend Benennung der eignungsbeliehenen Unternehmen nebst Art und Umfang der Eignungsleihe:

Das vollständig ausgefüllte und hinsichtlich der „Verpflichtungserklärung Eignungsleihe“ angekreuzte Formular (Anlage 2 Verpflichtungserklärung) fügen wir bei.

1. Nachunternehmer

Wir erklären, dass wir Leistungen an Nachunternehmer weitergeben:

Ja[ ] Nein [ ]

Falls ja:

• Bei unwesentlichen Leistungen, sofern der/die Nachunternehmer noch nicht bekannt ist/sind, weiter mit a)
• Sofern der/die Nachunternehmer bereits bekannt ist/sind bzw. es sich um wesentliche Leistungen handelt, hinsichtlich derer bereits mit dieser Erklärung ein Nachunternehmer zu benennen ist, weiter mit b)

1. Es handelt sich um wesentliche Leistungen und der/die Nachunternehmer ist/sind noch nicht bekannt:

Ja [ ]

Folgende unwesentliche Leistungen (Art und Umfang) sollen an Nachunternehmer weitergebeben werden:

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1. Der/Die Nachunternehmer ist/sind bereits bekannt:

Ja [ ]

Falls ja:

Nachfolgend Benennung des/der Nachunternehmer/s:

Das vollständig ausgefüllte und hinsichtlich der „Verpflichtungserklärung Nachunternehmer“ angekreuzte Formular (Anlage 2 Verpflichtungserklärung) fügen wir bei.

Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf gesondertes Verlagen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht Vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden.

Klicken oder tippen Sie, um ein Datum einzugeben. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Datum und Unterschrift