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Eigenerklärung zur Eignung (Bieter)
für nicht nach § 35 Abs. 6 UVgO* zertifizierte Unternehmen in
folgendem Vergabeverfahren der Stadt Nordhausen
- Verfahrensordnung für die Vergabe öffentlicher Liefer- und Dienstleistungsaufträge unterhalb der EU-Schwellen- werte (Unterschwellenvergabeordnung - UVgO)
Vergabenummer:
Leistung:
□
Bieter
□
Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft
□
Nachunternehmer
□
anderes Unternehmen
Angaben zum Umsatz Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit er Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen:
Jahr 20….. _________________________________ T € brutto
Jahr 20….. _________________________________ T € brutto
Jahr 20….. _________________________________ T € brutto
| Eintragung in das Berufsregister des Sitzes oder Wohnsitzes | Ich bin nicht zur Eintragung in ein Berufsregister verpflichtet. □ |
|---|---|
| Ich bin eingetragen bei: ……………………………………………………………………………. | |
| Erklärung zur Betriebs- haftpflichtversicherung | Ich/wir bestätige(n), dass eine Betriebshaftpflichtversicherung aktuell vorliegt und der Versicherungsschutz für die Dauer der Maßnahme bestehen bleibt. |
| Angabe zu Insolvenz- verfahren und Liquida- tion | Ich/wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet. □ |
| Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde(n) ich/wir vor- legen. □ |
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| Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung | Ich/wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. |
|---|---|
| Angabe zur Mitglied- schaft bei der Berufsge- nossenschaft | Ich bin/wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft: ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. |
| Angaben gemäß MiLoG | Ich/wir erkläre(n), dass die Voraussetzungen für einen Ausschluss nach § 19 Abs. 1 des Gesetzes zur Regelung eines allgemeinen Mindestlohns (Mindestlohngesetz - MiLoG) nicht vorliegen. |
| Angaben gemäß AEntG | Ich/wir erkläre(n), dass die Voraussetzungen für einen Ausschluss nach § 21 Abs. 1 des Gesetzes über zwingende Arbeitsbedingungen für grenzüberschreitend entsandte und für regelmäßig im Inland beschäftigte Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen (Arbeitnehmerentsendegesetz – AEntG) nicht vorliegen. |
| Angabe, dass nachweis- lich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverläs- sigkeit als Bewerber in Frage stellt | Ich/wir erkläre(n), dass für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 oder § 124 GWB vorliegen. □ (Zutreffendes anzukreuzen) |
| Ich/wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Gewerbezentralregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind. □ (Zutreffendes anzukreuzen) | |
| Ich/wir erkläre(n), dass für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 124 GWB vorliegt. □ (Zutreffendes anzukreuzen) | |
| Ich/wir erkläre(n), dass zwar für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 123 GWB vorliegt, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wiederhergestellt wurde. □ (Zutreffendes anzukreuzen) | |
| Angaben zu Arbeits- kräften | Ich/wir erkläre(n), dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Beschäftigten zur Verfügung stehen. |
Ab einer Auftragssumme von 30.000,00 Euro wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Wettbewerbsregister gemäß § 6 Wettbewerbsregistergesetz (WRegG) bei der Registerbehörde anfordern.
Bieter
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