Eigenerklärung zur Zuverlässigkeit in dem Open-House-Verfahren für die Aufnahme in den Supervisions-, Coaching- und Mediations-Pool der Thüringer Polizei
Angaben des bewerbenden Unternehmens („Auftragnehmerin/Auftragnehmer“) zur Eignung und Leistungsfähigkeit
1 Handelsregister bzw. Berufsregister
Wir erklären, (Hinweis: Zutreffendes bitte ankreuzen)
[ ] wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtet.
[x] wir sind eingetragen im Handelsregister
unter der Nummer __________________________________________
beim Amtsgericht ___________________________________________.
Als Anlage fügen wir den Auszug (Kopie) aus dem Handels-, Berufs- bzw. Partnerschaftsregister oder einen vergleichbaren Nachweis der Existenz unseres Unternehmens bei. Der jeweilige Nachweis ist nicht älter als sechs Monate zum Zeitpunkt des Schlusstermins für den Eingang der Bewerbungen. Als im Handelsregister nicht eingetragenes bzw. ausländisches Unternehmen ist uns die Vorlage vergleichbarer, gleichwertiger Nachweise gestattet; die Gleichwertigkeit weisen wir gleichzeitig mit der Vorlage nach. Der eingereichte Nachweis gibt den aktuellen Eintragungsstand wieder.
2 Betriebshaftpflichtversicherung
Für die Auftragsübernahme ist eine Haftpflichtversicherung mit branchenüblichen Deckungssummen für Vermögens- und Sachschäden erforderlich, für die hier ein Mindeststandard der Deckungssummen von nicht weniger als 2.000.000,00 € für Personenschäden und 500.000 € für Sach-, Vermögens- und sonstige Schäden gilt.
Wir erklären, dass (Hinweis: Zutreffendes bitte ankreuzen)
[x] wir eine ungekündigte Haftpflichtversicherung mit den oben genannten Deckungssummen für Vermögens- und Sachschäden als Mindeststandard abgeschlossen haben.
Eine Kopie der Versicherungsbestätigung fügen wir als Anlage ____ bei.
[ ] dass für unser Unternehmen zum Zeitpunkt der Einreichung der Bewerbung eine Haftpflichtversicherung mit mindestens den oben genannten Deckungssummen nicht besteht. Wir verpflichten uns, im Falle der Auftragserteilung eine entsprechende Haftpflichtversicherung mit den oben genannten Deckungssummen unverzüglich, spätestens innerhalb von 10 Werktagen nach Zuschlagserteilung, abzuschließen und eine Kopie der Versicherungspolice unverzüglich an die Auftraggeberin zu übersenden.
Wir erklären zudem, dass wir uns verpflichten, den Versicherungsschutz bis zum Ende der Laufzeit der vertraglichen Vereinbarung aufrechtzuerhalten.
3 Datenschutz
Wir verpflichten uns, die Vertraulichkeit und das Sozialgeheimnis sowie die Verschwiegenheit und Geheimhaltung zu wahren und reichen als Anlage die unterzeichnete Erklärung „Verpflichtung auf die Vertraulichkeit, zur Verschwiegenheit und Geheimhaltung“ ein.
4 Ausschlussgründe gem. § 123 Abs. 1 Nr. 1-10 GWB
Es liegen Ausschlussgründe gem. § 123 Abs. 1 Nr. 1-10 GWB vor (bitte Zutreffendes ankreuzen).
[ ] Ja
[ ] Nein
Sofern ein Ausschlussgrund oder mehrere der Ausschlussgründe in der vorgenannten Vorschrift vorliegen, machen wir hierzu nähere Angaben (genauere Umstände, ggf. Durchführung von Selbstreinigungsmaßnahmen), um der Auftraggeberin die Entscheidung über den Ausschluss zu ermöglichen. Die Angaben machen wir in beigefügter Anlage.
Die Auftraggeberin behält sich für diesen Fall vor, weitere Aufklärung sowie weitere Unterlagen zu fordern.
5 Verpflichtung zur Zahlung von Steuern, Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung
Wir erklären, dass wir unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern, Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit wir der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt haben*.*
6 Ausschlussgründe gem. § 124 Abs. 1 GWB
Es liegen Ausschlussgründe gem. § 124 Abs. 1 GWB vor (bitte Zutreffendes ankreuzen).
[ ] Ja
[ ] Nein
Sofern ein Ausschlussgrund oder mehrere der Ausschlussgründe in der vorgenannten Vorschrift vorliegen, machen wir hierzu nähere Angaben (genauere Umstände, ggf. Durchführung von Selbstreinigungsmaßnahmen), um der Auftraggeberin die Entscheidung über den Ausschluss zu ermöglichen. Die Angaben machen wir in beigefügter Anlage.
Die Auftraggeberin behält sich für diesen Fall vor, weitere Aufklärung sowie weitere Unterlagen zu fordern.
7 Ausschlussgründe gem. § 19 Mindestlohngesetz – MiLoG, § 21 Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetz – SchwarzArbG, § 21 Arbeitnehmer-Entsendegesetz – AEntG, § 98 c Aufenthaltsgesetz – AufenthG
Es liegen Ausschlussgründe gem. § 19 Mindestlohngesetz – MiLoG, § 21 Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetz – SchwarzArbG, § 21 Arbeitnehmer-Entsendegesetz – AEntG, § 98 c Aufenthaltsgesetz – AufenthG vor (bitte Zutreffendes ankreuzen).
[ ] Ja
[ ] Nein
Sofern ein oder mehrere Tatbestände in den vorgenannten Vorschriften vorliegen, machen wir hierzu nähere Angaben (genauere Umstände, ggf. Durchführung von Selbstreinigungsmaßnahmen), um der Auftraggeberin die Entscheidung über den Ausschluss zu ermöglichen. Die Angaben machen wir in beigefügter Anlage. Die Auftraggeberin behält sich für diesen Fall vor, weitere Aufklärung sowie weitere Unterlagen zu fordern.
Wir sind damit einverstanden, dass ein Auszug aus dem Gewerbezentralregister im Zuschlagsfall eingeholt wird.
Wir bestätigen die Richtigkeit der Angaben in diesem Formblatt und in den Anlagen:
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| Ort, Datum, Firma und für das Unternehmen handelnde Person |