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Eigenerklärung
(Bitte für jedes Los ausfüllen, sofern der Bieter personenverschieden ist, bei Bietergemeinschaften für je- des Mitgliedsunternehmen einzureichen!)
Auftraggeber: Kreisjägerschaft Oberberg e.V.
Baumaßnahme: Planungsleistungen Ertüchtigung der Schießstätte Talbecke in Gummersbach
Vergabeart: Öffentliche Ausschreibung
Name/Firma (ggf. Stempel) Art der Teilnahme (Zutreffendes ankreuzen): Bieter Mitglied der Bietergemeinschaft Nachunternehmer
Umsatz des Unternehmens (Bitte eintragen) in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit er Planungsleistungen betrifft, unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen:
| Jahr (bitte angeben): | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Umsatz in EUR: |
Falls der Auftraggeber dies verlangt, werde ich/werden wir eine Bestätigung eines vereidigten Wirtschaftsprü- fers/Steuerberaters oder entsprechend testierte Jahresabschlüsse oder entsprechend testierte Gewinn- und Ver- lustrechnungen vorlegen.
Angaben zu Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind (Bitte gesondertes For- mular „Referenzliste“ je Los für die Lose 1, 2 und 3 ausfüllen bzw. eine frei formulierte Referenzliste bei- fügen (Los 3)!)
Diesem Angebot für Los 1, Los 2 und/oder Los 3 sind Referenznachweise über vergleichbare Planungsleistun- gen für Schießstände mit mindestens folgenden Angaben beigefügt:
- Bezeichnung des Vorhabens,
- Auftraggeber (Name sowie Ansprechpartner mit Telefonnummer),
- verantwortlicher Planer/Schießstandsachverständiger und
- Art der ausgeführten Leistung, Honorarvolumen und Ausführungszeitraum.
Eintragung in das Berufsregister (Zutreffendes ankreuzen) Ich bin/Wir sind im Handelsregister eingetragen. Ich bin/Wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtet. Falls der Auftraggeber dies verlangt, werde ich/werden wir folgende Nachweise vorlegen: Handelsregisterauszug und Eintragung bei der Ingenieur-/Architektenkammer.
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Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation (Zutreffendes ankreuzen bzw. ergänzen) Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet. Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen.
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Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Be- werber in Frage stellt Ich/Wir erkläre(n) durch die Unterzeichnung dieser Eigenerklärung, dass
keine schwere Verfehlung vorliegt, die meine/unsere Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt z.B.
wirksames Berufsverbot (§ 70 StGB), wirksames vorläufiges Berufsverbot (§ 132a STPO), wirksame Gewerbeun- tersagung (§ 35 GewO), rechtskräftiges Urteil innerhalb der letzten zwei Jahre gegen mich/uns oder Mitarbeiter mit Leitungsaufgaben wegen Mitgliedschaft in einer kriminellen Vereinigung (§ 129 StGB), Geldwäsche (261 StGB), Bestechung (§ 334 StGB), Vorteilsgewährung (§ 333 StGB), Diebstahl (§ 242 StGB), Unterschlagung (§ 246 StGB), Erpressung (§ 253 StGB), Betrug (§ 263 StGB), Subventionsbetrug (§ 264 StGB), Kreditbetrug (§ 265b StGB), Untreue (§ 266 StGB), Urkundenfälschung (§ 267 StGB), Fälschung technischer Aufzeichnun- gen (§ 268 StGB), Delikte im Zusammenhange mit Insolvenzverfahren (§ 283 ff. StGB), wettbewerbs- beschränkende Absprachen bei Ausschreibungen (§ 298 StGB), Bestechung im geschäftlichen Verkehr (§ 299 StGB), Brandstiftung (§ 306 StGB), Baugefährdung (§ 319 StGB), Gewässer- und Bodenverun- reinigung (§§ 324, 324a StGB), unerlaubter Umgang mit gefährlichen Abfällen (§ 326 StGB), die mit Freiheitsstrafe von mehr als 3 Monaten oder Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen geahndet wurde.
Ich/Wir erkläre(n) durch die Unterzeichnung dieser Eigenerklärung weiter, dass ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Gewerbezentralregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 € belegt worden bin/sind.
Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung Ich/Wir erkläre(n) durch die Unterzeichnung dieser Eigenerklärung, dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zah- lung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung ordnungsgemäß erfüllt habe/haben.
(Ort, Datum, Name der erklärenden Person bzw. Unterschrift)
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