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Knappschaft Kliniken Gelsenkirchen Umbau einer Kinderklinik TGA-Planungsleistungen
Anlage Eigenerklärung Russlandbezug
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Leistung: TGA-Planungsleistungen Anlagegruppen 410-450, 470, 480, LP 1-8, § 55 HOAI
zum Umbau einer Kinderklinik
Verfahrensart: Verhandlungsverfahren mit Teilnahmewettbewerb, §§ 17, 74 VgV
Vergabenummer: 2026-KKGB-KK-TGA-Planung
Das Formular ist von jedem Bieter auszufüllen. Bei Bietergemeinschaften ist das Formular von jedem Mitglied
oder der Bietergemeinschaft als solcher einzureichen.
Zutreffendes bitte ankreuzen:
☐ Einzelbieter
☐ Mitglieder einer Bietergemeinschaft
☐ Bietergemeinschaft
☐ Unterauftragnehmer
☐ Eignungsverleiher
Name des Bewerbers/ des Mitglieds der Bewerbergemeinschaft / der Bewerbergemeinschaft / des
Eignungsverleihers / Nachunternehmers
Entsprechend der Verordnung (EU) 2022/576 dürfen öffentlichen Aufträge und Konzessionen nach dem 9. April
2022 nicht an Personen oder Unternehmen vergeben werden, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift
aufweisen. Dies umfasst sowohl unmittelbar als Bewerber, Bieter oder Auftragnehmer auftretende Personen oder
Unternehmen als auch mittelbar, mit mehr als zehn Prozent, gemessen am Auftragswert, beteiligte
Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Eignungsverleiher.
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Ein Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift besteht
a) durch die russische Staatsangehörigkeit des Bewerbers/Bieters oder die Niederlassung des
Bewerbers/Bieters in Russland,
b) durch die Beteiligung einer natürlichen Person oder eines Unternehmens, auf die eines der Kriterien nach
Buchstabe a zutrifft, am Bewerber/Bieter über das Halten von Anteilen im Umfang von mehr als 50
Prozent,
c) durch das Handeln der Bewerber/Bieter im Namen oder auf Anweisung von Personen oder Unternehmen,
auf die die Kriterien der Buchstaben a und/oder b zutreffen.
Bereits vor dem 9. April 2022 geschlossene Verträge mit solchen Personen oder Unternehmen mit Bezug zu
Russland dürfen nur bis zum 10. Oktober 2022 fortgeführt werden
Ich/Wir erkläre(n), dass für mein/unser Unternehmen keiner der in den Buchstaben a) bis c) genannten Fälle zutrifft.
Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir zur Ausführung des Auftrags für Teile der Leistung
☐ nicht die Kapazitäten der in den Buchstaben a) bis c) genannten Personen oder Unternehmen in Anspruch nehmen werde(n) / genommen habe(n) (Eignungsleihe).
☐ folgende Kapazitäten der in den Buchstaben a) bis c) genannten Personen oder Unternehmen in Anspruch nehmen werde(n) / genommen habe(n) (Eignungsleihe).
☐ Die Leistungen keines Eignungsverleihers überschreiten zehn Prozent der Auftragssumme.
☐ Die Beauftragung ist aufgrund einer Ausnahme (Artikel 5k Absatz 2 der Verordnung (EU) 2022/576) zulässig.
☐ Der Vertrag wurde vor dem 9. April 2022 geschlossen und die Zusammenarbeit wird zum 10. Oktober 2022 beendet
☐ keine der in den Buchstaben a) bis c) genannten Personen oder Unternehmen als Nachunternehmen beauftrage(n) / beauftragt habe(n).
☐ folgende der in den Buchstaben a) bis c) genannten Personen oder Unternehmen als
Nachunternehmen beauftragen werde(n) / beauftragt habe(n).
☐ Die Leistungen keines Nachunternehmers überschreiten zehn Prozent der Auftragssumme.
☐ Die Beauftragung ist aufgrund einer Ausnahme (Artikel 5k Absatz 2 der Verordnung (EU) 2022/576) zulässig.
☐ Der Vertrag wurde vor dem 9. April 2022 geschlossen und die Zusammenarbeit wird zum 10. Oktober 2022 beendet.
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☐ keine der in den Buchstaben a) bis c) genannten Personen oder Unternehmen als Lieferanten beauftrage(n) / beauftragt habe(n).
☐ folgende der in den Buchstaben a) bis c) genannten Personen oder Unternehmen als Lieferanten beauftragen werde(n) /beauftragt habe(n).
☐ Die Leistungen keines Lieferanten überschreiten zehn Prozent der Auftragssumme.
☐ Die Beauftragung ist aufgrund einer Ausnahme (Artikel 5k Absatz 2 der Verordnung (EU) 2022/576) zulässig.
☐ Der Vertrag wurde vor dem 9. April 2022 geschlossen und die Zusammenarbeit wird zum 10. Oktober 2022 beendet.
Eintragen Eintragen
Ort, Datum Bieter
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