Bewerbungsbogen_4544-EV.pdf

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Stadtverwaltung Koblenz – 65 Zentrales Gebäudemanagement – Sachgebiet Planung und Projekte

Regenbogen Grundschule Lützel Weinbergstraße 4, 56070 Koblenz Sanierung Altbau (Brandschutz- Elektro-, Trinkwasser- und Akustiksanierung) und Schulerweiterung

Technische Gebäudeausrüstung - CPV-Code: 71240000-2

Bewerbungsbogen (Phase 1)

Bitte reichen Sie den ausgefüllten und unterschriebenen Bewerbungsbogen mit den erforderlichen Anlagen elektronisch über die Vergabeplattform www.rlp.vergabekommunal.de an die in der Vergabebekanntmachung genannte Adresse. Eine Bewerbung per Post, Telefon, Telefax oder Email ist nicht möglich. Auf diese Weise übermittelte Bewerbungsunterlagen werden im weiteren Verfahren nicht berücksichtigt.

Auftragsvergabe: VgV-Verfahren Technische Gebäudeausrüstung Regenbogen Grundschule Lützel Weinbergstraße 4, 56070 Koblenz

Einzelbewerber (ggf. mit Unteraufträgen) bzw. Bewerbergemeinschaften müssen sich bereits als solche bewerben. Die nachträgliche Bildung oder Veränderung einer Bewerbergemeinschaft ist nur mit Zustimmung des Auftraggebers möglich. Bewerbergemeinschaften haben mit der Bewerbung eine Erklärung aller Mitglieder abzugeben, dass sie eine Bewerbergemeinschaft bilden wollen und im Auftragsfall gesamtschuldnerisch haften. Jedes Mitglied einer Bewerbergemeinschaft hat einen bevollmächtigten Vertreter zu benennen, der jeweilige Bewerbungsbogen ist von diesem zu unterschreiben.

Bei Bewerbergemeinschaften ist für sämtliche Mitglieder einer Bewerbergemeinschaft ein Formblatt einzureichen. Jedes Büro darf aus Wettbewerbsrechtlichen Gründen nur Mitglied einer einzigen Bewerbergemeinschaft sein oder selbst als Bewerber auftreten.

Bewerbungsunterlagen verbleiben beim Auftraggeber und werden nicht zurückgegeben. Etwaige Kosten für die Erstellung der Bewerbungsunterlagen werden nicht erstattet. Grundlage für die Bewertung Ihrer Bewerbung sind die Angaben im Bewerbungsformular in Verbindung mit den dazugehörigen Anlagen.

Schlusstermin für den Eingang der Angebote ist der in der Bekanntmachung genannte Termin.

Nicht fristgerechte Einsendungen werden ausgeschlossen. Die Angaben müssen wahrheitsgemäß erfolgen, falsche Angaben führen zum Ausschluss aus dem Verfahren.

Die Verwendung dieses Bewerbungsbogens als Formularvordruck ist verpflichtend.

Hinweis zu den Anlagen 1 bis 8: Zu beachten: Die Ausführung darf eine DIN A4 Seite (Arial 11) nicht überschreiten.

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Bewerbungsbogen

1. 1. Angaben zur Bewerbung

Einzelbewerbung (ggf. mit Unteraufträgen)

Bewerbergemeinschaft (BG)

Bei Bewerbergemeinschaft:

Vertretungsberechtigter Ansprechpartner der BG:

Bewerbergemeinschaften werden gebeten, die Angaben zum Punkt 1.2 auf den folgenden Seiten für jeden Partner der Bewerbergemeinschaften jeweils vollständig auszufüllen. Bei einer Bewerbergemeinschaft ist die Erklärung über die gesamtschuldnerische Haftung und die bevollmächtigten Vertreter als Anlage beizulegen.

Anlagen hierzu: Bitte die eingereichten Anlagen ankreuzen.

Anlage 1: Erklärung Bewerbergemeinschaft

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Bewerbungsbogen Anlage 1 Erklärung Bewerbergemeinschaft

Erklärung Bewerbergemeinschaft

Die nachstehend aufgeführten Unternehmen der Bewerbergemeinschaft erklären,

dass der bevollmächtigte Vertreter die Bewerbergemeinschaft gegenüber dem Auftraggeber rechtsverbindlich vertritt,

im Vergabeverfahrensverlauf die Bewerbergemeinschaft über eine Bietergemeinschaft im Auftragsfall in eine Arbeitsgemeinschaft gewandelt wird,

dass der bevollmächtigte Vertreter berechtigt ist, im Rahmen des Vergabeverfahrens uneingeschränkt im Namen aller Mitglieder der

die Mitglieder der ARGE gesamtschuldnerisch haftend auch über die Auflösung der ARGE hinaus auftreten.

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1.2. Angaben zum Bewerber / Bewerbergemeinschaften

Bewerber / bei Bewerbergemeinschaften BG-Partner

Ansprechpartner

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1.3. Angaben zu möglichen Unteraufträgen gem. § 46 Abs. 3 Nr. 10 VgV und § 47 VgV

Verpflichtungserklärung Unterauftragnehmer gemäß § 46 Abs. 3 Nr. 10 VgV und § 47 VgV

Im Falle einer beabsichtigten Unterbeauftragung sind nachstehend genannte Auskünfte für jedes Mitglied getrennt auszufüllen und abzugeben. Im Bedarfsfall ist diese Seite mehrfach auszudrucken.

Der Bewerber:

beabsichtigt sich bei der Erfüllung des Auftrages

Regenbogen Grundschule Lützel Sanierung Altbau (Brandschutz- Elektro-, Trinkwasser- und Akustiksanierung) und Schulerweiterung Weinbergstraße 4, 56070 Koblenz

der Fähigkeiten unseres Unternehmens:

hinsichtlich folgender Leistungen zu bedienen:

Hiermit verpflichten wir uns, im Falle einer Auftragserteilung auf das Angebot des oben genannten Hauptauftragnehmers, die zur Auftragserfüllung erforderlichen Leistungen zu erbringen.

Name in Blockschrift, Ort, Datum Unterschrift / Stempel

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1.4.1. Erklärung zu Ausschlussgründen nach § 123 GWB

Erklärung des Bewerbers über das Nichtvorliegen von zwingenden Ausschlussgründen nach § 123 GWB

Im Falle einer Bewerbung durch eine Bewerbergemeinschaft ist die nachstehend genannte Erklärung für jedes Mitglied getrennt auszufüllen und abzugeben. Im Bedarfsfall ist diese Seite mehrfach auszudrucken.

Hiermit erkläre/n ich/wir, dass ich/wir die Ausschlussgründe nach § 123 GWB zur Kenntnis genommen habe/n und diese bei mir/uns nicht vorliegen.

Name in Blockschrift, Ort, Datum Unterschrift / Stempel

1.4.2. Erklärung zu Ausschlussgründen nach § 124 GWB

Erklärung des Bewerbers über das Nichtvorliegen von zwingenden Ausschlussgründen nach § 124 GWB

Im Falle einer Bewerbung durch eine Bewerbergemeinschaft ist die nachstehend genannte Erklärung für jedes Mitglied getrennt auszufüllen und abzugeben. Im Bedarfsfall ist diese Seite mehrfach auszudrucken.

Hiermit erkläre/n ich/wir, dass ich/wir die Ausschlussgründe nach § 124 GWB zur Kenntnis genommen habe/n und diese bei mir/uns nicht vorliegen.

Name in Blockschrift, Ort, Datum Unterschrift / Stempel

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1.4.3. Ggf. Selbstreinigung nach §125 GWB (nur auszufüllen, falls zutreffend)

Im Falle einer Bewerbung durch eine Bewerbergemeinschaft ist die nachstehend genannte Erklärung für jedes Mitglied getrennt auszufüllen und abzugeben. Im Bedarfsfall ist diese Seite mehrfach auszudrucken.

Maßnahmen zur Selbstreinigung von Ausschlussgründen nach § 123 und § 124 GWB wurden getroffen und ein Nachweis liegt dem Bewerbungsbogen bei. Die Bewertung der Maßnahmen obliegt dem Auftraggeber. Es wird auf Ausschlussfristen gemäß § 126 GWB verwiesen.

Name in Blockschrift, Ort, Datum Unterschrift / Stempel

(nur auszufüllen, falls zutreffend)

1.5. Erklärung zu Ausführungs- und Lieferinteressen § 73 Abs. 3 VgV

Erklärung zur Unabhängigkeit der Ausführungs- und Lieferinteressen

Im Falle einer Bewerbung durch eine Bewerbergemeinschaft ist die nachstehend genannte Erklärung für jedes Mitglied getrennt auszufüllen und abzugeben. Im Bedarfsfall ist diese Seite mehrfach auszudrucken.

Hiermit erkläre/n ich/wir, dass die Durchführung der freiberuflichen Leistungen gemäß § 73 Abs. 3 VgV unabhängig von Ausführungs- und Lieferinteressen erfolgen wird. Die Interessen des Auftraggebers werden treuhänderisch vertreten.

Name in Blockschrift, Ort, Datum Unterschrift / Stempel

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1.6. Erklärung zur wirtschaftlichen Verknüpfung / Zusammenarbeit

Erklärung zur wirtschaftlichen Verknüpfung / Zusammenarbeit gemäß § 73 Abs. 3 VgV

Im Falle der Vergabe von Architekten- und Ingenieurleistungen, deren Gegenstand eine Aufgabe ist, deren Lösung vorab nicht eindeutig und erschöpfend beschrieben werden kann, ist die nachstehend genannte Erklärung von jedem Bewerber auszufüllen und abzugeben. Im Bedarfsfall ist diese Seite mehrfach auszudrucken.

Hiermit erkläre/n ich/wir, dass keine bzw. nur über die angegebenen wirtschaftlichen Verknüpfungen mit anderen Unternehmen, Organisationen, etc. bestehen:

Keine

nur nachfolgend angegebene

Um eine strikte Trennung von Planungs-, Ausführungs- und Lieferinteressen zu gewährleisten, sind Auskünfte über die Verknüpfungspartner, die Art und Weise, den Gegenstand und den Umfang der Verknüpfungen anzugeben.

Name in Blockschrift, Ort, Datum Unterschrift / Stempel

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1.7. Erklärung zur Zusammenarbeit mit Anderen

Erklärung zur Zusammenarbeit mit Anderen

Im Falle einer Bewerbung durch eine Bewerbergemeinschaft ist die nachstehend genannte Erklärung für jedes Mitglied getrennt auszufüllen und abzugeben. Im Bedarfsfall ist diese Seite mehrfach auszudrucken.

Hiermit erkläre/n ich/wir, dass eine Zusammenarbeit mit anderen in auf den Auftrag bezogen relevanter Weise erfolgt. Die Interessen des Auftraggebers werden treuhänderisch vertreten.

Nachfolgend erkläre/n ich/wir, dass eine Zusammenarbeit mit anderen besteht:

Keine

nur nachfolgend angegebene

Name in Blockschrift, Ort, Datum Unterschrift / Stempel

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1.8. Berufs- oder Handelsregisterauszug § 44 Abs. 1 VgV

Nachweis der Unterschriftsberechtigung bei juristischen Personen durch Vorlage eines Berufs- oder Handelsregisterauszugs gem. § 44 Abs. 1 VgV

Von juristischen Personen ist entweder die Eintragung in einem Berufs- oder Handelsregister dieses Staats beizufügen oder auf andere Weise eine gleichwertige Bescheinigung des Herkunftslandes, die die Erlaubnis der Berufsausübung nachweist. Diese ist ggfs. vom Bewerber als Anlage beizufügen und darf nicht älter als 6 Monate sein. Im Falle einer Bewerbung durch eine Bewerbergemeinschaft sind die oben genannten Auskünfte für jedes Mitglied getrennt vorzulegen.

Anlagen hierzu: Bitte die eingereichten Anlagen ankreuzen, bzw. bei Bewerbergemeinschaften Anzahl eintragen.

Anlage 2: Handelsregisterauszug / gleichwertige Bescheinigung

1.9. Bescheinigung Berufshaftpflichtversicherung gem. § 45 Abs. 4 Nr. 2 VgV

Bescheinigung Haftpflichtversicherung gemäß § 45 Abs. 4 Nr. 2 VgV

Im Falle einer Bewerbung durch eine Bewerbergemeinschaft sind die oben genannten Auskünfte für jedes Mitglied getrennt vorzulegen.

Der Nachweis einer Berufshaftpflichtversicherung mit den nachfolgenden Anforderungen ist als Anlage beizufügen. Alternativ kann entsprechend dem Formblatt in der Anlage eine Bescheinigung eines Versicherers (nicht Makler) an den Versicherungsnehmer eingereicht werden, dass im Auftragsfall eine entsprechende Versicherung abgeschlossen oder die Deckungssumme entsprechend erhöht werden kann.

Mindestanforderungen:

Die Deckungssummen der Haftpflichtversicherung nach § 10 AVB müssen mindestens betragen:

Für Personen- und Sachschäden 3. Mio € Für Vermögensschäden 500.000,00 €

Siehe Ingenieurvertrag

Deckungssummen des Bieters: Personenschäden Sonstige Schäden

Anlagen hierzu: Bitte die eingereichten Anlagen ankreuzen, bzw. bei Bewerbergemeinschaften Anzahl eintragen.

Anlage 3: Bescheinigung Berufshaftpflichtversicherung

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1.10. Eigenerklärung zur Einhaltung der wettbewerbsrechtlichen Vorgaben des GWB

Eigenerklärung zur Einhaltung der wettbewerbsrechtlichen Vorgaben des GWB

Im Falle einer Bewerbung durch eine Bewerbergemeinschaft sind die nachstehenden Auskünfte für jedes Mitglied getrennt vorzulegen. Im Bedarfsfall ist diese Seite mehrfach auszudrucken.

Hiermit erklären wir, dass die wettbewerbsrechtlichen Vorgaben des GWB eingehalten werden.

Name in Blockschrift, Ort, Datum Unterschrift / Stempel

1.11. Datenschutzgrundverordnung

Mit der Unterschrift bestätigen Sie, dass Sie der Verarbeitung Ihrer personen- und firmenbezogenen Daten, z. B. E-Mail-Adresse, gem. den geltenden datenschutzrechtlichen Grundsätzen zustimmen. Auf die Pflichtinformation nach der Datenschutz-Grundverordnung wurden Sie hingewiesen und haben diese zur Kenntnis genommen.

Die Stadtverwaltung Koblenz – 65 Zentrales Gebäudemanagement und die Zentrale Vergabestelle der Stadt Koblenz nutzt Ihre personen- und firmenbezogenen Daten zum Versenden von Informationen und im Rahmen dieses Vergabeverfahrens. Eine Weitergabe Ihrer gespeicherten Daten an Stellen außerhalb der Stadtverwaltung Koblenz findet nicht statt.

Gegen die Verarbeitung Ihrer personen- und firmenbezogenen Daten können Sie jederzeit Widerspruch einlegen.

Änderungen an den Daten sind unverzüglich mitzuteilen.

Im Falle einer Bewerbung durch eine Bewerbergemeinschaft sind die nachstehenden Auskünfte für jedes Mitglied der vorgenannten Bewerbergemeinschaft getrennt vorzulegen. Im Bedarfsfall ist diese Seite mehrfach auszudrucken.

Name in Blockschrift, Ort, Datum Unterschrift / Stempel

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1.12. Bestätigung und Unterschrift

Im Falle einer Bewerbung durch eine Bewerbergemeinschaft sind nachstehend genannte Auskünfte für jedes Mitglied der vorgenannten Bewerbergemeinschaft getrennt auszufüllen und abzugeben. Im Bedarfsfall ist diese Seite mehrfach auszufüllen.

Wir bestätigen die Richtigkeit der in diesem Bewerbungsbogen gemachten Angaben. Dem Bewerber ist bekannt, dass nachweislich falsche Angaben zum Ausschluss aus dem Verfahren führen können.

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2. Angaben zum Bewerber

2.1. Angaben zur Mitarbeiterzahl gem. § 46 Abs. 3 Nr. 2 VgV und 8 VgV

Büroinhaber dürfen nicht als Führungskraft doppelt gerechnet werden.

2.2. Angaben zum Umsatz entspr. Dienstleistungen des Bewerbers gem. § 45 Abs. 4 VgV

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2.3. Namen/Qualifikationen der Leistungserbringer gem. § 122 Abs. 2 GWB und § 46 VgV

Führungskräfte:

Geschäfts-/Büroleitung

Leistungsbringer:

Anlagen hierzu: Bitte die eingereichten Anlagen ankreuzen, bzw. bei Bewerbergemeinschaften Anzahl eintragen.

Nachweise der fachlichen Eignung durch Belege der Berufszulassung, durch Studiennachweise und Bescheinigungen über die berufliche Befähigung des Bewerbers sind als Anlage beizufügen.

Eine Darstellung der bürointernen Mitarbeiterstruktur zur Sicherstellung der angedachten Erfüllung der Aufgabenstellung in Form eines Organigramms ist gemäß der Anlage ebenfalls beizufügen.

Anlage 4 Nachweise zur fachlichen Eignung Projektleiter und stv. Projektleiter

Anlage 5 Organigramm für das angedachte Projektteam (NUR BEWERBERGEMEINSCHAFT)

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2.4. technische Ausstattung

Darstellung der für das Projekt relevanten technischen Ausstattung des Büros. z.B. BIM-fähigkeit, Bereitstellung einer Kollaborationsplattform etc.

Bitte die eingereichten Anlagen ankreuzen, bzw. bei Bewerbergemeinschaften Anzahl eintragen.

Im Falle einer Bewerbung durch eine Bewerbergemeinschaft sind die nachfolgenden Auskünfte für jedes Mitglied der vorgenannten Bewerbergemeinschaft getrennt vorzulegen.

Anlagen hierzu:

Anlage 6 technische Ausstattung

3. Angaben zu den Referenzprojekten vergleichbarer Leistungen

Die benannten Projekte müssen durch den projektspezifisch eingesetzten Projektleiter ausgeführt worden sein. Die Referenzprojekte haben eine vergleichbare Komplexität für öffentliche Auftraggeber (oder gleichwertig) aufzuweisen. Die Bearbeitung muss den geforderten Leistungsphasen entsprechen. Jedes genannte Referenzprojekt ist in der Anlage 15 mit Angabe aller dort aufgeführten Informationen zu beschreiben und vom jeweiligen Auftraggeber zu bestätigen. Es ist dem Bewerber freigestellt, weitergehende Unterlagen (Fotos, Pläne) beizufügen.

Referenzen Projektleiter

Anlagen hierzu:

Bitte die eingereichten Anlagen ankreuzen, bzw. bei Bewerbergemeinschaften Anzahl eintragen.

Anlage 7 Referenzbestätigungen

Anlage 8 Weitergehende Unterlagen zu den Referenzen ( Beifügung freigestellt)

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Bewerbungsbogen Anlage 7 Referenzbestätigungen

Referenzbestätigung

Bewerber:

Hiermit bestätigen wir, dass der oben benannte Bewerber entsprechend der nachfolgend gemachten Angaben tätig war:

Der Kostenrahmen wurde vom AN eingehalten ja nein

Der Zeitrahmen wurde vom AN eingehalten ja nein

Name in Blockschrift, Ort, Datum Unterschrift / Stempel

Die Referenzbestätigung darf nicht durch den Bewerber selbst unterzeichnet werden, sondern ist vom jeweiligen Auftraggeber zu unterzeichnen. Anstelle dieser Unterschrift werden vorhandene Bestätigungs- oder Referenzschreiben der Auftrag gebenden Stelle akzeptiert.

Anmerkung: Diese Seite kann beliebig oft vervielfältigt werden. Es ist dem Bewerber freigestellt, weitergehende Unterlagen (Fotos, Pläne) zu den Referenzen beizufügen.

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Bewerbungsbogen Anlage 8 weitergehende Unterlagen zu den Referenzen (Beifügung freigestellt)

weitergehende Unterlagen zu den Referenzen (Beifügung freigestellt)

weitergehende freiwillige Unterlagen zu den Referenzen werden nachfolgend beigefügt:

Keine

nachfolgend angegebene:

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