1572_260930_Bewerbungsformblatt_WB.docx

Hinweise für Bewerber*innen:

Teilnahmeantrag bitte vollständig ausfüllen bzw. Zutreffendes ankreuzen.

Der Teilnahmeantrag ist in Textform über das Vergabeportal einzureichen. Angaben im Antrag sowie das Ankreuzen der vorgesehenen Felder sind rechtsverbindliche Erklärungen der Bewerberin/ des Bewerbers.

Zutreffende Anlagen sind dem Teilnahmeantrag vollständig ausgefüllt anzufügen.

DECKBLATT

Angaben Bewerber*in / Unternehmen

*Kleinstunternehmen: Unternehmen die bis 9 Beschäftigte und bis 2 Mio. Umsatz

Kleines Unternehmen: Unternehmen bis 49 Beschäftigte und bis 10 Mio. Umsatz und kein Kleinstunternehmen

Mittlere Unternehmen: Unternehmen bis 249 Beschäftigte und bis 50 Mio. Umsatz und kein Kleines oder Kleinstunternehmen.

Großunternehmen: Unternehmen über 249 Beschäftigte und über 50 Mio. Umsatz.

*Für Unternehmen bzw. andere Wirtschaftsteilnehmende ist grundsätzlich die jeweilige Wirtschafts-Identifikationsnummer einzutragen. Da diese noch nicht eingeführt wurde, ist eine andere eindeutige Identifikationsnummer eindeutig identifizierbar zu benennen, vorzugsweise die jeweilige Umsatzsteuer-ID oder ein Registereintrag, in Deutschland vorzugsweise aus dem jeweiligen Handelsregister. Nur bei natürlichen Personen kann zum Schutz personenbezogener Daten »keine Angabe« eingetragen werden.

*Die Angabe der Nationalität des wirtschaftlichen Eigentümers/der Eigentümerin des beauftragten Unternehmens ist verpflichtend, wenn das beauftragte Unternehmen nicht börsennotiert ist.

Die Staatsangehörigkeit (bzw. Staatsangehörigkeiten) des (der) wirtschaftlichen Eigentümer(s), laut Eintrag in dem (den) gemäß den Rechtsvorschriften zur Bekämpfung der Geldwäsche eingerichteten Register(n). Wenn kein entsprechendes Register vorhanden ist (z.B. bei Nicht-EU-Auftragnehmer*innen), Informationen aus anderen Quellen.

Mit der Einreichung in Textform nach § 126b BGB gilt die Eigenerklärung als unterschrieben.

CHECKLISTE

Bitte reichen Sie Ihre Bewerbungsunterlagen folgendermaßen strukturiert ein:

TEILNAHMEANTRAG

Teilnahmeantrag für die Teilnahme am o.g. Vergabeverfahren nach VgV und

Einwilligungserklärung Datenschutz

Hiermit bestätigen wir, dass

1. alle nachfolgenden Angaben der Richtigkeit entsprechen.
2. der sich Bewerbende oder, falls dies eine juristische Person ist, dessen bevollmächtigte Vertretung sowie der vorgesehene Verfasser bzw. die vorgesehen Verfasserin des Wettbewerbsbeitrages berechtigt ist/sind, die Berufsbezeichnung Architekt*in bzw. Innenarchitekt*in zu führen und als solche/r tätig zu sein. Jeweils ein Nachweis für Architekt*innen bzw. Innenarchitekt*innen und Landschaftsarchitekt*in liegen bei (z.B. Kammerurkunde oder Kopie der letzten Beitragsrechnung).
3. sich kein Mitglied der Bewerbergemeinschaft (Partner, freie Mitarbeitende, Angestellte*r) separat bewirbt bzw. beteiligt und dass ein Verstoß hiergegen zum nachträglichen Ausschluss aller Bewerbungen bzw. Arbeiten führt.
4. kein Teilnahmehindernis nach § 4 Abs. 2 RPW vorliegt.
5. wir die Hinweise zur ausreichenden Berufshaftpflichtversicherung und die Hinweise über die Eignungsnachweise zum anschließenden Verhandlungsverfahren verstanden haben.
6. der Auftrag gemäß § 73 Abs. 3 VgV frei von Ausführungs- und Lieferinteressen ausgeführt wird.

Die Bewerbenden sind sich bewusst und erklären sich damit einverstanden, dass die Gemeinde Issum die im Bewerberbogen angegebenen Daten sowie die Daten in den Unterlagen, mit denen die im Bewerberbogen enthaltenen Informationen belegt werden, zum Zwecke dieses Vergabeverfahrens entsprechend der gesetzlichen Vorgaben verarbeitet. Dies schließt ausdrücklich die Weitergabe dieser Daten an beauftragte und zur Verschwiegenheit verpflichtete Dritte zum Zweck der Durchführung des Vergabeverfahrens (z.B. zur Auswertung der Teilnahmeanträge) ein. Sofern der ausgefüllte Bewerberbogen und/oder die Unterlagen personenbezogene Daten von Beschäftigten oder Dritten enthalten, ist sichergestellt und auf Anfrage nachzuweisen, dass eine Übermittlung im Rahmen des Teilnahmeantrags zulässig ist. Die Hinweise zum Datenschutz haben wir zur Kenntnis genommen und, sofern erforderlich, den im Teilnahmeantrag genannten Personen zur Kenntnis gegeben.

Ort, Datum

Name der Person,

die den Antrag ausgefüllt hat

Mit der Einreichung in Textform nach § 126b BGB gelten der Teilnahmeantrag und alle damit eingereichten Unterlagen als unterschrieben.

ANLAGE 1

Erklärung zu Interessen und Beteiligungen

Hiermit erklären wir, dass

unsere Unabhängigkeit (auch als verbundenes Unternehmen) von Ausführungs- und Lieferinteressen gegeben ist.

[ ] trifft für uns zu.

ODER

[ ] wir mit folgenden Unternehmen auf folgende Art wirtschaftlich verknüpft sind (z.B. in Form einer Beteiligung):

[ ] wir (auch als verbundenes Unternehmen) mit folgenden Arbeiten für dieses Projekt bereits beauftragt sind (Beispielsweise: Beratung für Dritte wie Nutzende, Projektsteuerung, Qualitätsüberwachung, Bauausführung, auch als Generalunternehmen):

[ ] wir (auch als verbundenes Unternehmen) uns für folgende Aufträge bei diesem Projekt ebenfalls bewerben möchten (Beispielsweise: Beratung für Dritte wie Nutzende, Projektsteuerung, Qualitätsüberwachung, Bauausführung, auch als Generalunternehmen):

ANLAGE 2

Mitglieder des Teams- bezogen auf den Wettbewerb nach RPW -

____________________

Ort, Datum

_____________________________________

Unterschrift / Bürostempel

ANLAGE 3a

Eigenerklärung über das Nichtvorliegen von Ausschlusskriterien gemäß

§ 123 GWB

1. Ich/Wir erkläre/n, dass

• keine Person, deren Verhalten meinem/unserem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt oder gegen mein/unser Unternehmen eine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig festgesetzt worden ist wegen einer Straftat nach:

1. § 129 des Strafgesetzbuches (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetzbuchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuches (Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland),
2. § 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen,
3. § 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche, Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte),
4. § 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder on ihrem Auftrag verwaltet werden,
5. § 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
6. § 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr),
7. § 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern),
8. den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335 a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete),
9. Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder
10. Den §§ 232 und 233 des Strafgesetzbuchs (Menschenhandel) oder § 233a des Strafgesetzbuchs (Förderung des Menschenhandels).

• mein/unser Unternehmen seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung nachgekommen ist und diesbezüglich keine rechtskräftige Gerichts- oder bestandskräftige Verwaltungsentscheidung vorliegt bzw. mein/unser Unternehmen seinen Verpflichtungen dadurch nachgekommen ist, dass ich/wir mich/uns zur Zahlung der Steuern, Abgaben und Beiträge zur Sozialversicherung einschließlich Zinsen Säumnis- und Strafzuschläge verpflichtet habe(n).

1. Ich/wir erkläre(n), dass mein/unser Unternehmen nicht

• bei der Ausführung öffentlicher Aufträge gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat,
• zahlungsunfähig ist, über das Vermögen des Unternehmens kein Insolvenzverfahren oder kein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens mangels Masse nicht abgelehnt worden ist, sich das Unternehmen nicht im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat,
• im Rahmen der beruflichen Tätigkeit eine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird.

1. Mir/Uns ist bekannt, dass seitens der Vergabestelle noch keine Informationen hinsichtlich etwaiger früherer Ausschlüsse meines/unseres Unternehmens von Vergabeverfahren oder Verfehlungen, die zu Eintragungen in das Vergaberegister des Landes NRW führen können, eingeholt wurden.

Ich/Wir versichere/versichern hiermit, dass keine Verfehlungen vorliegen, die meinen/unseren Ausschluss von der Teilnahme am Wettbewerb rechtfertigen könnten oder zu einem Eintrag in das Vergaberegister4 führen könnten.

Mir/Uns ist bekannt, dass die Unrichtigkeit vorstehender Erklärung zu 3. Zu meinem/unserem Ausschluss vom Vergabeverfahren sowie zur fristlosen Kündigung eines etwa erteilten Auftrages wegen Verletzung einer vertraglichen Nebenpflicht aus wichtigem Grunde führen und eine Meldung des Ausschlusses und der Ausschlussdauer an die Informationsstelle/das Vergaberegister nach sich ziehen kann.

Mit der elektronischen Abgabe dieser Eigenerklärung zusammen mit dem Antrag, der Interessenbestätigung oder dem Angebot gilt diese vom Bewerber bzw. Bieter unterschrieben.

Hinweis:

Sofern Sie sich in einer der vorgenannten Situationen befinden, können Sie auch Nachweise dafür erbringen, dass Sie ausreichende Maßnahmen getroffen haben, um trotz des Vorliegens eines einschlägigen Ausschlussgrundes dieser nicht zur Anwendung kommt. Zu diesem Zweck weisen Sie nach, dass Sie einen Ausgleich für jeglichen durch eine Straftat oder Fehlverhalten verursachten Schaden gezahlt oder sich zur Zahlung eines Ausgleichs verpflichtet haben, die Tatsachen und Umstände umfassend durch eine aktive Zusammenarbeit mit dem Ermittlungsbehörden geklärt und konkrete technische, organisatorische und personelle Maßnahmen ergriffen haben, die geeignet sind, weitere Straftaten oder Verfehlungen zu vermeiden oder Sie die Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung vorgenommen oder sich zur Zahlung der Steuern, Abgaben und Beiträge zur Sozialversicherung einschließlich Zinsen, Säumnis- und Strafzuschlägen verpflichtet haben. Dieser Nachweis ist zusammen mit der Eigenerklärung der Bewerbung bzw. dem Angebot beizufügen.

ANLAGE 3b

Eigenerklärung über das Nichtvorliegen von Ausschlusskriterien gemäß

§ 124 GWB

Ich/Wir erkläre/n, dass keine der folgenden Ausschlussgründe nach § 124 GWB bestehen*.

§ 124 GWB

Fakultative Ausschlussgründe

1. Öffentliche Auftraggeber können unter Berücksichtigung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren ausschließen, wenn
2. das Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nachweislich gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat,
3. das Unternehmen zahlungsunfähig ist, über das Vermögen des Unternehmens ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens mangels Masse abgelehnt worden ist, sich das Unternehmen im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat,
4. das Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nachweislich eine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird; § 123 Absatz 3 ist entsprechend anzuwenden,
5. der öffentliche Auftraggeber über hinreichende Anhaltspunkte dafür verfügt, dass das Unternehmen Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken,
6. ein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit einer für den öffentlichen Auftraggeber tätigen Person bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte und der durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen nicht wirksam beseitigt werden kann,
7. eine Wettbewerbsverzerrung daraus resultiert, dass das Unternehmen bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen war, und diese Wettbewerbsverzerrung nicht durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen beseitigt werden kann,
8. das Unternehmen eine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat und dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat,
9. das Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien eine schwerwiegende Täuschung begangen oder Auskünfte zurückgehalten hat oder nicht in der Lage ist, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln, oder
10. das Unternehmen
11. versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen,
12. versucht hat, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte, oder
13. fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt hat, die die Vergabeentscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten, oder versucht hat, solche Informationen zu übermitteln.
14. § 21 des Arbeitnehmer-Entsendegesetzes, § 98c des Aufenthaltsgesetzes, § 19 des Mindestlohngesetzes und § 21 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes bleiben unberührt.

Die Unrichtigkeit vorstehender Erklärung kann zum Ausschluss vom Vergabeverfahren sowie zur fristlosen Kündigung eines etwa erteilten Auftrages wegen Verletzung einer vertraglichen Nebenpflicht aus wichtigem Grunde führen und eine Meldung des Ausschlusses und der Ausschlussdauer an die Informationsstelle/das Vergaberegister nach sich ziehen.

*Sofern Ausschlussgründe bestehen, streichen Sie bitte den entsprechenden Punkt in der Erklärung deutlich sichtbar, stellen Sie die Ausschlussgründe auf einem separaten Blatt dar und beschreiben Sie die getroffenen Maßnahmen, z.B. zur Selbstreinigung. Wir bitten Sie, aus Gründen des Datenschutzes, auf eine Namenangabe zu verzichten und stattdessen die Position im Unternehmen zu benennen.

Mit der Abgabe dieser Eigenerklärung zusammen mit dem Antrag, der Interessenbestätigung oder dem Angebot gilt diese vom Bewerbenden bzw. Bietenden unterschrieben.

ANLAGE 4

Befähigungsnachweis Entwurfsverfasser*in - Architekt*in bzw. Innenarchitekt*in und Landschaftsarchitekt*in

• Befähigungsnachweis(e) oder Eigenerklärung der vorgesehenen Entwurfsverfasser*in (z. B. Diplomurkunde oder Nachweis des Kammereintrages (z.B. durch Kopie der letzten Beitragsrechnung)) der Wettbewerbsarbeit, die Berufsbezeichnung Architekt*in bzw. Innenarchitekt*in und Landschaftsarchitekt*in zu tragen oder in Deutschland unter dieser Bezeichnung tätig zu werden.

- bitte Anlage 4 als Folgeseite/n einfügen -

ANLAGE 5

Eigenerklärung zur Umsetzung von Artikel 5ki Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014, zuletzt geändert durch die Verordnung (EU) 2023/2878 des Rates vom 18. Dezember 2023

VHB NRW 02/2024 Formular 523 EU Eigenerklärung Sanktionspaket 5 EU

1. Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir nicht zu den genannten Personen oder Unternehmen gehören, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen,
2. durch die russische Staatsangehörigkeit des Bewerbers/Bieters oder die Niederlassung des Bewerbers/Bieters in Russland,
3. durch die Beteiligung einer natürlichen Person oder eines Unternehmens, auf die eines der Kriterien nach Buchstabe a zutrifft, am Bewerber/Bieter über das Halten von Anteilen im Umfang von mehr als 50%,
4. durch das Handeln der Bewerber/Bieter im Namen oder auf Anweisung von Personen oder Unternehmen, auf die die Kriterien der Buchstaben a und/oder b zutrifft.
5. Ich/wir erkläre(n), dass die am Auftrag als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt, ebenfalls nicht zu dem in der Vorschrift genannten Personenkreis mit einem Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift gehören.
6. Ich/Wir bestätigen und stellen sicher, dass auch während der Vertragslaufzeit keine als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen eingesetzt werden, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt.

Mit der elektronischen Abgabe dieser Eigenerklärung über das Bietertool zusammen mit dem Teilnahmeantrag oder dem Angebot gilt diese als vom Bewerbenden bzw. Bieter*in unterschrieben. Dies gilt auch für Bewerber-/Bietergemeinschaften durch Angabe der jeweiligen Mitglieder der Gemeinschaft in Form von Name, Vorname oder Unternehmensbezeichnung. Auf das Formular 312/322 EU wird hingewiesen.

Name der Mitglieder der Bewerber-/Bietergemeinschaft:

Name des Unternehmens

Name des Unternehmens

Name des Unternehmens

i Artikel 5k der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 15 der Verordnung (EU) 2022/1269 des Rates vom 21.Juli 2022 lautet wie folgt:

„(1) Es ist verboten, öffentliche Aufträge oder Konzessionen, die in den Anwendungsbereich der Richtlinien über die öffentliche Auftragsvergabe sowie unter Artikel 10 Absatz 1, Absatz 3, Absatz 6 Buchstaben a bis e, Absatz 8, Absatz 9 und Absatz 10 und die Artikel 11, 12, 13 und 14 der Richtlinie 2014/23/EU, unter Artikel 7 Buchstaben a bis d, Artikel 8, Artikel 10 Buchstaben b bis f und h bis j der Richtlinie 2014/24/EU, unter Artikel 18, Artikel 21 Buchstaben b bis e und g bis i, Artikel 29 und Artikel 30 der Richtlinie 2014/25/EU sowie unter Artikel 13 Buchstaben a bis d, f bis h und j der Richtlinie 2009/81/EG fallen, an folgende Personen, Organisationen oder Einrichtungen zu vergeben bzw. Verträge mit solchen Personen, Organisationen oder Einrichtungen weiterhin zu erfüllen:

1. russische Staatsangehörige, in Russland ansässige natürliche Personen oder in Russland niedergelassene juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen,

2. juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, deren Anteile zu über 50 % unmittelbar oder mittelbar von einer der unter Buchstabe a genannten Organisationen gehalten werden, oder

3. natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, die im Namen oder auf Anweisung einer der unter Buchstabe a oder b genannten Organisationen handeln, einschließlich – wenn auf sie mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt – Unterauftragnehmer oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Sinne der Richtlinien über die öffentliche Auftragsvergabe in Anspruch genommen werden.

(2) Abweichend von Absatz 1 können die zuständigen Behörden die Vergabe oder die Fortsetzung der Erfüllung von Verträgen genehmigen, die bestimmt sind für

1. den Betrieb ziviler nuklearer Kapazitäten, ihre Instandhaltung, ihre Stilllegung, die Entsorgung ihrer radioaktiven Abfälle, ihre Versorgung mit und die Wiederaufbereitung von Brennelementen und die Weiterführung der Planung, des Baus und die Abnahmetests für die Indienststellung ziviler Atomanlagen wie des Vorhabens Paks II und ihre Sicherheit sowie die Lieferung von Ausgangsstoffen zur Herstellung medizinischer Radioisotope und ähnlicher medizinischer Anwendungen, kritischer Technologien zur radiologischen Umweltüberwachung sowie für die zivile nukleare Zusammenarbeit, insbesondere im Bereich Forschung und Entwicklung,
2. die zwischenstaatliche Zusammenarbeit bei Raumfahrtprogrammen,
3. die Bereitstellung unbedingt notwendiger Güter oder Dienstleistungen, wenn sie ausschließlich oder nur in ausreichender Menge von den in Absatz 1 genannten Personen bereitgestellt werden können,
4. die Tätigkeit der diplomatischen und konsularischen Vertretungen der Union und der Mitgliedstaaten in Russland, einschließlich Delegationen, Botschaften und Missionen, oder internationaler Organisationen in Russland, die nach dem Völkerrecht Immunität genießen, oder
5. soweit nicht nach Artikel 3m oder 3n verboten – den Kauf, die Einfuhr oder die Beförderung von Erdgas und Erdöl, einschließlich raffinierter Erdölerzeugnisse, sowie von Titan, Aluminium, Kupfer, Nickel, Palladium und Eisenerz aus oder durch Russland in die Union.