261106 Stadt Herne (VgV Künstlerzeche) - Anlage A zur AVU - Formblätter (Version 4.0).pdf

[Seite 1]

Anlage A zur Allgemeinen Vergabeunterlage Formblätter für den Teilnahmeantrag

[Seite 2]

Stadt Herne Planungsleistungen Energetische Sanierung „Künstlerzeche Unser Fritz“ Anlage A zur Allgemeinen Vergabeunterlage – Formblätter für den Teilnahmeantrag

Erläuterungen: In den folgenden Formblättern sind die gemäß Abschnitt 5 der Auftragsbekanntmachung ge- forderten Angaben und Nachweise aufgeführt. Diese sollen das Zusammenstellen des Teil- nahmeantrages für die Bewerber erleichtern und gleichzeitig die gewünschte Struktur der ab- zugebenden Unterlagen vorgeben.

In den jeweils grau hinterlegten Feldern können die angeforderten Angaben gemacht werden. Durch die Ankreuzfelder kann kenntlich gemacht werden, ob die entsprechenden Unterlagen den Bewerbungsunterlagen beigefügt worden sind.

Teilnahmeantrag Anschreiben mit Vollständigkeitserklärung, Bestätigung Die Vorlage des Anschreibens für den Teilnahmeantrag ist an der maßgeblichen Stelle von vertretungsberechtigten Personen zu unterzeichnen.

1.) Persönliche Lage des Wirtschaftsteilnehmers und Befähigung bzw. Erlaubnis zur Berufsausübung – entspricht Abschnitt 5.1.9 der Auftragsbekanntmachung

▪ Im Formblatt 1.1 sind allgemeine Angaben zum Bewerber gefordert. Gleichzeitig sollen diese Seiten als Deckblatt der Bewerbungsunterlage dienen. ▪ Falls sich mehrere Wirtschaftsteilnehmer als Bietergemeinschaft bewerben wollen, sind hier allgemeine Angaben zu den weiteren Bewerbern gefordert. Ent- sprechend der Anzahl der Mitglieder der Bewerbergemeinschaft sind die entspre- chenden Formblätter zu vervielfältigen und in der fortlaufenden Nummerierung an- zupassen. ▪ Im Falle der Bildung einer Bietergemeinschaft ist die als Formblatt vorgesehene Bietergemeinschaftserklärung auszufüllen und rechtsverbindlich zu unterzeich- nen. ▪ In die Kopfzeile der ersten Seiten soll entweder die Kurzbezeichnung des Ein- zelbewerbers oder der Name der Bietergemeinschaft eingetragen werden. Hat die Bietergemeinschaft zurzeit noch keinen Eigennamen, soll die Kurzbezeich- nung des bevollmächtigten Bewerbers hier eingetragen werden. ▪ Im Formblatt 1.2 sind konkrete Angaben über die Organisation des Bewerbers bzw. der Bietergemeinschaft erforderlich. Die Verantwortlichkeit für einzelne Leistungsbereiche soll hier eingetragen werden.

2.) Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit ▪ Hier sind Angaben zur wirtschaftlichen und finanziellen Leistungsfähigkeit ent- sprechend dem Abschnitt 5.1.9 der Auftragsbekanntmachung zu machen.

[Seite 3]

Stadt Herne Planungsleistungen Energetische Sanierung „Künstlerzeche Unser Fritz“ Anlage A zur Allgemeinen Vergabeunterlage – Formblätter für den Teilnahmeantrag

▪ Im Formblatt 3.1 für die Lose 1, 2 und 3 sind Angaben zu dem für die Leistungen eingesetzten Personal einzutragen. Das Formblatt ist in der jeweiligen Anzahl der eingesetzten Mitarbeiter zu vervielfältigen. Dem Formblatt können Nachweise über die Qualifikation und Berufserfahrung durch Zulassungsurkunden, Lebens- läufe, Darstellung der persönlich erbrachten Referenzleistungen und durch ent- sprechende Bescheinigungen über die berufliche Befähigung der für die Pla- nungsleistung verantwortlichen Personen beigefügt werden.

3.) Technische und berufliche Leistungsfähigkeit ▪ Hier sind Angaben zur technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit ent- sprechend dem Abschnitt 5.1.9 der Auftragsbekanntmachung zu machen. ▪ Das Formblatt 3.2 für die Lose 1, 2 und 3 zur Angabe der vergleichbaren Leistun- gen ist in der jeweiligen Anzahl der möglichen Referenzprojekte zu vervielfälti- gen. Dem Formblatt können Projektbeschreibungen, Bestätigungen des jeweili- gen Auftraggebers und Referenznachweise beigefügt werden, um die Vergleich- barkeit nachzuweisen.

[Seite 4]

Name und Anschrift des Bewerbers:

(Ort) (Datum)

VgV - Verhandlungsverfahren mit Teilnahmewettbewerb

Stadt Herne, Fachbereich Gebäudemanagement (26)

Langekampstraße 36

44652 Herne

Teilnahmeantrag Planungsleistungen Energetische Sanierung „Künstlerzeche Unser Fritz“

1

1. Wir beantragen hiermit die Teilnahme an der Ausschreibung Planungsleistungen Energetische Sanierung „Künstlerzeche Unser Fritz“ für folgende(s) Los/Lose:

 Los 1 – Objektplanung (Gebäude und Innenräume)  Los 2 – Fachplanung (Technische Gebäudeausrüstung)  Los 3 – Fachplanung (Tragwerksplanung und Bauphysik)

2. Wir sind uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Erklärung zum Ausschluss vom Vergabewettbewerb führen kann.

2 3) Anlagen zu diesem Teilnahmeantrag :

Allgemeine Unterlagen für sämtliche Lose:

 aktueller Auszug aus dem Handelsregister oder aktueller Auszug aus dem Be- rufsregister  Bietergemeinschaftserklärung  Verpflichtungserklärung für Nachunternehmer  Eigenerklärung u.a. hinsichtlich Ausschlussgründe gemäß §§ 123, 124 GWB, § 21 AEentG und § 21 SchwarzArbG  Eigenerklärung nach § 19 Abs. 3 Mindestlohngesetz  Eigenerklärung Russlandsanktionen

1 Die „Wir-Form“ gilt sowohl für einzelne Bewerber als auch für Bewerbergemeinschaften. 2 Bitte kreuzen Sie die entsprechenden Positionen an.

[Seite 5]

Stadt Herne Planungsleistungen Energetische Sanierung „Künstlerzeche Unser Fritz“ Anlage A zur Allgemeinen Vergabeunterlage – Formblätter für den Teilnahmeantrag

Objektplanung Gebäude und Innenräume (nur für Los 1):

 Formblatt Angaben zu den Gesamtumsätzen  Nachweis einer Berufs- oder Betriebshaftpflichtversicherung  Formblatt Angaben zur Qualifikation Projektleiter bzw. des für die Objektplanung und Objektüberwachung vorgesehenen Mitarbeiter  Formblatt Angaben zur Qualifikation der weiteren vorgesehenen Mitarbeiter  Formblatt vergleichbare Referenzprojekte

Fachplanung TGA (nur für Los 2):

 Formblatt Angaben zu den Gesamtumsätzen  Nachweis einer Berufs- oder Betriebshaftpflichtversicherung  Formblatt Angaben zur Qualifikation der für die Fachplanung (TGA) vorgesehe- nen Mitarbeiter  Formblatt vergleichbare Referenzprojekte

Fachplanung Tragwerksplanung und Bauphysik (nur für Los 3):

 Formblatt Angaben zu den Gesamtumsätzen  Nachweis einer Berufs- oder Betriebshaftpflichtversicherung  Formblatt Angaben zur Qualifikation der für die Fachplanung Tragwerksplanung vorgesehenen Mitarbeiter  Formblatt vergleichbare Referenzprojekte

[Seite 6]

Stadt Herne Planungsleistungen Energetische Sanierung „Künstlerzeche Unser Fritz“ Anlage A zur Allgemeinen Vergabeunterlage – Formblätter für den Teilnahmeantrag

Die nachstehende Unterschrift gilt für alle Bestandteile des Teilnahmeantrags. Dies umfasst auch alle vorstehend aufgeführten Anlagen.

Wir erklären, dass die Teilnahmeunterlagen nach bestem Wissen und Gewissen wahrheitsge- mäß und vollständig ausgefüllt wurden. Uns ist bewusst, dass eine schuldhaft falsche oder unvollständige Abgabe der vorgenannten Erklärungen zu unserem Ausschluss aus dem Vergabeverfahren und von der Auftragsvergabe führen kann. Uns ist ferner bekannt, dass dies auch zur fristlosen Kündigung eines etwaigen erteilten öffentlichen Auftrages aus wichtigem Grund führen kann. Wir sind bereit, auf Anforderung des Auftraggebers die Angaben durch Nachweise oder in anderer geeigneter Form zu belegen.

Ort: Datum:

Stempel des Unternehmens und rechtsverbindliche Unterschrift des Bieters oder der Bietergemeinschaft

[Seite 7]

Kurzbezeichnung des Einzel- bewerbers / der Bewerberge- meinschaft:

LOS 1, 2, 3 – Sämtliche Planungsleistungen

1. Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung (vgl. 5.1.9 der Auftragsbekanntmachung)

2. Angaben zum Bewerber / zu den Mitgliedern der Bietergemeinschaft (vgl. 5.1.9 der Auftragsbekanntmachung)

[Seite 8]

Kurzbezeichnung des Einzel- bewerbers / der Bewerberge- meinschaft:

LOS 1, 2, 3 – Sämtliche Planungsleistungen

1. Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung (vgl. 5.1.9 der Auftragsbekanntmachung)

1.1 Angaben zu den Mitgliedern der Bietergemeinschaft

[Seite 9]

Kurzbezeichnung des Einzel- bewerbers / der Bewerberge- meinschaft:

LOS 1, 2, 3 – Sämtliche Planungsleistungen

1. Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung (vgl. 5.1.9 der Auftragsbekanntmachung)

1.2 Angaben zur Organisation des Bieters bzw. der Bietergemeinschaft (vgl. 5.1.9 Rechtsform der Bietergemeinschaft, an die der Auftrag vergeben wird und 5.1.9 Persönli- che Lage des Wirtschaftsteilnehmers der Auftragsbekanntmachung)

• Im Rahmen der Übersicht sind die jeweils verantwortlichen Unternehmen für einzelne Leistungsbereiche zu benennen. Falls die jeweiligen Leistungen durch ein Nachunternehmen ausgeführt werden sollen, ist dem Teilnahmeantrag eine entsprechende Verpflichtungserklärung beizufügen.

[Seite 10]

Kurzbezeichnung des Einzel- bewerbers / der Bewerberge- meinschaft:

LOS 1, 2, 3 – Sämtliche Planungsleistungen

1. Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung (vgl. 5.1.9 der Auftragsbekanntmachung)

1.3 Persönliche Lage des Wirtschaftsteilnehmers (vgl. 5.1.9 der Auftragsbekanntmachung)

Als Anlage ist ein aktueller Auszug aus dem Handelsregister oder ein entsprechender Auszug aus dem Berufsregister des Bewerbers beigefügt.

Bei Bewerbung in Form einer Bietergemeinschaft ist für jedes Mitglied der Bietergemeinschaft ein entsprechender Aus- zug vorzulegen.

[Seite 11]

Kurzbezeichnung des Einzel- bewerbers / der Bewerberge- meinschaft:

LOS 1, 2, 3 – Sämtliche Planungsleistungen

1. Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung (vgl. 5.1.9 der Auftragsbekanntmachung)

1.4 Persönliche Lage des Wirtschaftsteilnehmers (vgl. 5.1.9 der Auftragsbekanntmachung)

Bei Bewerbung in Form einer Bietergemeinschaft ist eine gemeinsame durch jedes Mitglied der Bietergemeinschaft unterzeichnete Erklärung in Form der Bietergemeinschaftserklärung vorzulegen.

[Seite 12]

Stadt Herne Planungsleistungen Energetische Sanierung „Künstlerzeche Unser Fritz“ Anlage A zur Allgemeinen Vergabeunterlage – Formblätter für den Teilnahmeantrag

Bietergemeinschaftserklärung

Die nachfolgend aufgeführten Unternehmen

Firma, Adresse

Firma, Adresse

Firma, Adresse

Firma, Adresse

bewerben sich im Rahmen des Verfahrens

Planungsleistungen Energetische Sanierung „Künstlerzeche Unser Fritz“

als Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft und erklären:

• Das unter Ziffer 1 angegebene geschäftsführende Mitglied die Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft ist berechtigt, im Rahmen des Vergabeverfahrens rechtsver- bindliche Erklärungen gegenüber der Vergabestelle abzugeben und entgegen- zunehmen. Erklärungen der Vergabestelle gehen der Bewerber- bzw. Bieterge- meinschaft in dem Moment zu, in dem diese dem geschäftsführenden Mitglied der Bewerbergemeinschaft zugehen.

• Das unter Ziffer 1 angegebene geschäftsführende Mitglied ist berechtigt, die Be- werber- bzw. Bietergemeinschaft im Rahmen des o.g. Verfahrens gegenüber der Vergabestelle zu vertreten und ein Angebot für die o.g. Leistungen abzugeben und die Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft damit zu verpflichten.

• Alle Mitglieder der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft haften im Auftragsfalle für die Erfüllung des Vertrages als Gesamtschuldner.

Ort, Datum Unterschrift

Ort, Datum Unterschrift

Ort, Datum Unterschrift

Ort, Datum Unterschrift

[Seite 13]

Kurzbezeichnung des Einzel- bewerbers / der Bewerberge- meinschaft:

LOS 1, 2, 3 – Sämtliche Planungsleistungen

1. Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung (vgl. 5.1.9 der Auftragsbekanntmachung)

1.5 Persönliche Lage des Wirtschaftsteilnehmers (vgl. 5.1.9 der Auftragsbekanntmachung)

Als Anlage ist eine rechtsverbindlich unterzeichnete Eigenerklärung des Bewerbers beizufügen. Hierzu ist das als Anlage beigefügte Formblatt zu verwenden.

Bei Bewerbung in Form einer Bietergemeinschaft ist für jedes Mitglied der Bietergemeinschaft eine entsprechende Er- klärung vorzulegen.

[Seite 14]

Stadt Herne Planungsleistungen Energetische Sanierung „Künstlerzeche Unser Fritz“ Anlage A zur Allgemeinen Vergabeunterlage – Formblätter für den Teilnahmeantrag

Verpflichtungserklärung

Das nachfolgend aufgeführte Unternehmen

Firma, Adresse

ist im Rahmen des Verfahrens

Planungsleistungen Energetische Sanierung „Künstlerzeche Unser Fritz“

als Nachunternehmen für die folgenden Leistungen vorgesehen:

vorgesehene Leistungen

Im Falle der Zuschlagserteilung an den Bieter bzw. die Bietergemeinschaft, verpflichten wir uns, dem Bieter bzw. der Bietergemeinschaft,

Bieter / Bietergemeinschaft

die unserem Unternehmen zugeordneten Leistungen zu erbringen.

Ort, Datum Unterschrift

[Seite 15]

Kurzbezeichnung des Einzel- bewerbers / der Bewerberge- meinschaft:

LOS 1, 2, 3 – Sämtliche Planungsleistungen

1. Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung (vgl. 5.1.9 der Auftragsbekanntmachung)

1.6 Persönliche Lage des Wirtschaftsteilnehmers (vgl. 5.1.9 der Auftragsbekanntmachung)

Als Anlage ist eine rechtsverbindlich unterzeichnete Eigenerklärung des Bewerbers über die in §§ 123, 124 GWB, § 21 AEentG und § 21 SchwarzArbG genannten Ausschlusskriterien beizufügen. Der Bewerber kann hierzu das als Anlage beigefügte Formblatt verwenden.

Bei Bewerbung in Form einer Bewerbergemeinschaft ist für jedes Mitglied der Bewerbergemeinschaft eine entspre- chende Erklärung vorzulegen.

Falls Leistungen durch ein Nachunternehmen erbracht werden sollen, muss für dieses ebenfalls eine entsprechende Erklärung beigefügt werden.

[Seite 16]

Stadt Herne Planungsleistungen Energetische Sanierung „Künstlerzeche Unser Fritz“ Anlage A zur Allgemeinen Vergabeunterlage – Formblätter für den Teilnahmeantrag

Eigenerklärung (gemäß §§ 123, 124 Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB), sowie § 21 des Arbeitnehmer-Entsendegesetzes (AEentG) und § 21 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes (SchwarzArbG))

Zum Nachweis der Zuverlässigkeit gemäß §§ 123, 124 GWB, § 21 AEentG und § 21 SchwarzArbG ist eine Eigenerklärung abzugeben. Ein Teilnahmeantrag bzw. ein Ange- bot können von der Wertung ausgeschlossen werden, wenn die Erklärung nicht recht- zeitig vorgelegt wird oder unzutreffende Erklärungen abgegeben wurden.

Mir / uns ist bekannt, dass durch den Auftraggeber noch keine Informationen hinsichtlich etwaiger früherer Ausschlüsse meines / unseres Unternehmens von Vergabeverfahren oder Verfehlungen, die zu Eintragungen in das Vergaberegister des Landes NRW führen können, eingeholt wurden. Die Angaben werden gegebenenfalls von der Vergabestelle durch eine Auskunft aus dem Gewerbezentralregister nach § 150a Gewerbeordnung (GewO) überprüft.

Hiermit versichere ich / versichern wir, dass

• über das Vermögen des Unternehmens/der Gesellschaft ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder eröffnet, noch die Eröffnung beantragt worden ist, noch der Antrag mangels Masse abgelehnt wurde;

• sich das Unternehmen/die Gesellschaft nicht in Liquidation befindet oder die Tä- tigkeiten eingestellt hat;

• ich oder die weiteren verantwortlichen Personen bzw. Organe keine schwere Verfehlung begangen haben, die die Zuverlässigkeit des Unternehmens bzw. der Gesellschaft als Bewerber bzw. Bieter in Frage stellt;

• das Unternehmen/die Gesellschaft ihren Verpflichtungen zur Zahlung von Steu- ern und Abgaben sowie von Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung nach- gekommen ist.

Hiermit versichere ich / versichern wir weiter, dass

• das Unternehmen/die Gesellschaft bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nicht gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen versto- ßen hat;

• das Unternehmen/die Gesellschaft keine Vereinbarungen mit anderen Unterneh- men getroffen hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken;

• kein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht und keine Wettbewerbsverzerrung vorliegt, die daraus resultiert, dass das Unterneh- men bzw. die Gesellschaft bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen war;

[Seite 17]

Stadt Herne Planungsleistungen Energetische Sanierung „Künstlerzeche Unser Fritz“ Anlage A zur Allgemeinen Vergabeunterlage – Formblätter für den Teilnahmeantrag

• das Unternehmen/die Gesellschaft keine wesentlichen Anforderungen bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags er- heblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat und dies zu einer vorzeitigen Be- endigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat;

• das Unternehmen/die Gesellschaft in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eig- nungskriterien keine schwerwiegende Täuschung begangen hat und keine Aus- künfte zurückhält und in der Lage ist, die erforderlichen Nachweise zu übermit- teln;

• das Unternehmen/die Gesellschaft nicht versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen oder ver- trauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte;

• das Unternehmen/die Gesellschaft weder fahrlässig noch vorsätzlich irrefüh- rende Informationen übermittelt hat, die die Vergabeentscheidung des öffentli- chen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten und auch nicht versucht hat, solche Informationen zu übermitteln.

Weiterhin versichere ich / versichern wir, dass ich / wir

• in den letzten 2 Jahren nicht gemäß § 21 Absatz 1 Schwarzarbeitsbekämpfungs- gesetz (SchwarzArbG) oder gemäß § 21 Absatz 1 Arbeitnehmer-Entsendegesetz (AEntG) mit einer Freiheitsstrafe von mehr als 3 Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500,00 € be- legt worden bin/sind,

• die gewerberechtlichen Voraussetzungen für die Ausführung der angebotenen Leistung erfülle(n),

• keine Verfehlungen1 vorliegen2, die meinen/unseren Ausschluss vom Wettbe- werb rechtfertigen könnten.

*1 Verfehlungen, die zum Ausschluss des Bewerbers oder Bieters von der Teilnahme am Vergabeverfahren führen, sind – unabhängig von der Beteiligungsform oder bei Unternehmen auch unabhängig von der Funk- tion des Täters oder Beteiligten:

• Straftaten, die im Geschäftsverkehr oder in Bezug auf diesen begangen worden sind, u. a.

1. § 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetzbuchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuchs (Kriminelle und terro- ristische Vereinigungen im Ausland),
2. § 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer sol- chen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen,
3. § 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögens- werte),

[Seite 18]

Stadt Herne Planungsleistungen Energetische Sanierung „Künstlerzeche Unser Fritz“ Anlage A zur Allgemeinen Vergabeunterlage – Formblätter für den Teilnahmeantrag

4. § 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäi- schen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
5. § 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
6. § 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr),
7. § 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern),
8. den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete),
9. Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländi- scher Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder
10. den §§ 232 und 233 des Strafgesetzbuchs (Menschenhandel) oder § 233a des Strafgesetzbuchs (Förderung des Menschenhandels).

• Verstöße gegen das Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB), u. a. Beteiligung an Abspra- chen über Preise oder Preisbestandteile, verbotene Preisempfehlungen, Beteiligung an Empfehlungen oder Absprachen über die Abgabe oder Nichtabgabe von Angeboten, sowie die Leistung von konkreten Planungs- und Ausschreibungshilfen; • Falsche Erklärung zum Einsatz von Nachunternehmern / unerlaubter Einsatz von Nachunternehmern, falsche Erklärung über die Einhaltung verbindlicher tarifvertraglicher Bestimmungen / Verstoß gegen verbindliche tarifvertragliche Bestimmungen; • andere vergleichbar schwerwiegende Verstöße.

*² Eine Verfehlung im o. g. Sinne liegt vor, bei Zulassung der Anklage, bei strafrechtlicher Verurteilung oder Erlass eines Strafbefehls, bei Einstellung des Strafverfahrens nach § 153a Strafprozessordnung (StPO), nach Rechtskraft eines Bußgeldbescheides sowie für die Dauer der Durchführung eines Straf- oder Buß- geldverfahrens, wenn im Einzelfall angesichts der Beweislage bei der meldenden Stelle kein vernünftiger Zweifel an der schwerwiegenden Verfehlung besteht, und die Ermittlungs- bzw. die für das Bußgeldverfah- ren zuständige Verwaltungsbehörde den Ermittlungszweck nicht gefährdet sieht.

Ich versichere hiermit, dass keine Verfehlungen gemäß § 5 Abs. 1 Korruptionsbekämp- fungsgesetz (KorruptionsbG) vorliegen, die meinen Ausschluss von der Teilnahme am Wettbewerb rechtfertigen oder gemäß § 5 Abs. 2 KorruptionsbG zu einem Eintrag in das Vergaberegister führen könnten.

Mir/Uns ist bekannt, dass die Nichtvorlage oder die Unrichtigkeit vorstehender Er- klärungen zu meinem/unseren Ausschluss vom Vergabeverfahren sowie zur frist- losen Kündigung eines etwa erteilten Auftrags wegen Verletzung einer vertragli- chen Nebenpflicht aus wichtigem Grund und eine Meldung des Ausschlusses und der Ausschlussdauer an die Vergaberegister führende Informationsstelle nach sich ziehen kann.

Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns auch, die vorstehende Erklärung von Nachunter- nehmern zu fordern und diese vor Zustimmung des Auftraggebers zur Weiterbe- auftragung vorzulegen.

Ort: Datum:

Stempel des Unternehmens und Unterschrift des Unternehmens

Name(n) des/der Unterzeichners/r in Blockschrift mit Angabe der Funktion im Unternehmen

[Seite 19]

Kurzbezeichnung des Einzel- bewerbers / der Bewerberge- meinschaft:

LOS 1, 2, 3 – Sämtliche Planungsleistungen

1. Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung (vgl. 5.1.9 der Auftragsbekanntmachung)

1.7 Persönliche Lage des Wirtschaftsteilnehmers (vgl. 5.1.9 der Auftragsbekanntmachung)

Als Anlage ist eine rechtsverbindlich unterzeichnete Eigenerklärung des Bewerbers über die in §§ 123, 124 GWB, § 21 AEentG und § 21 SchwarzArbG genannten Ausschlusskriterien beizufügen. Der Bewerber kann hierzu das als Anlage beigefügte Formblatt verwenden.

Bei Bewerbung in Form einer Bewerbergemeinschaft ist für jedes Mitglied der Bewerbergemeinschaft eine entspre- chende Erklärung vorzulegen.

Falls Leistungen durch ein Nachunternehmen erbracht werden sollen, muss für dieses ebenfalls eine entsprechende Erklärung beigefügt werden.

[Seite 20]

Stadt Herne Planungsleistungen Energetische Sanierung „Künstlerzeche Unser Fritz“ Anlage A zur Allgemeinen Vergabeunterlage – Formblätter für den Teilnahmeantrag

Erklärung nach § 19 Abs. 3 Mindestlohngesetz (MiLoG)

Nach § 19 Abs. 3 MiLoG müssen öffentliche Auftraggeber beim Gewerbezentralre- gister Auskünfte über rechtskräftige Bußgeldentscheidungen wegen einer Ord- nungswidrigkeit nach § 21 Abs. 1 oder Abs. 2 MiLoG anfordern oder verlangen von Bewerberinnen oder Bewerbern eine Erklärung, dass die Voraussetzungen für ei- nen Ausschluss nach § 19 Abs. 1 MiLoG nicht vorliegen.

Hiermit erkläre(n) ich/wir, dass die Voraussetzungen für einen Ausschluss nach § 19 Abs. 1 MiLoG3 nicht vorliegen.

Ich/Wir habe(n) zur Kenntnis genommen, dass auch im Falle der vorstehenden Er- klärung öffentliche Auftraggeber jederzeit zusätzlich Auskünfte des Gewerbezent- ralregisters nach § 150a der Gewerbeordnung in der aktuell gültigen Fassung an- fordern können und dass bei Aufträgen ab einer Höhe von € 30.000 der öffentliche Auftraggeber für die Bieterin/den Bieter, die oder der den Zuschlag erhalten soll, vor Zuschlagserteilung eine Auskunft aus dem Gewerbezentralregister nach § 150 a der Gewerbeordnung einholen muss.

Ort, Datum Unterschrift, Firmenstempel

3 § 19 Abs. 1 MiLoG: Von der Teilnahme an einem Wettbewerb um einen Liefer-, Bau- oder Dienstleistungs- auftrag der in § 98 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen genannten Auftraggeber sollen Bewerberinnen oder Bewerber für eine angemessene Zeit bis zur nachgewiesenen Wiederherstellung ih- rer Zuverlässigkeit ausgeschlossen werden, die wegen eines Verstoßes nach § 21 MiLoG mit einer Geld- buße von wenigstens zweitausendfünfhundert Euro belegt worden sind.

[Seite 21]

Kurzbezeichnung des Einzel- bewerbers / der Bewerberge- meinschaft:

LOS 1, 2, 3 – Sämtliche Planungsleistungen

1. Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung (vgl. 5.1.9 der Auftragsbekanntmachung)

1.8 Persönliche Lage des Wirtschaftsteilnehmers (vgl. 5.1.9 der Auftragsbekanntmachung)

Als Anlage ist die vorstehende, rechtsverbindlich unterzeichnete Eigenerklärung des Bieters beizufügen. Der Bieter kann hierzu das als Anlage beigefügte Formblatt verwenden.

Bei Angebotsabgabe in Form einer Bietergemeinschaft ist für jedes Mitglied der Bietergemeinschaft eine entsprechende Erklärung vorzulegen.

Falls Leistungen durch ein Unterauftragnehmer erbracht werden sollen oder im Fall der Eignungsleihe, müssen für diese Unternehmen ebenfalls eine entsprechende Erklärung beigefügt werden.

[Seite 22]

Stadt Herne Planungsleistungen Energetische Sanierung „Künstlerzeche Unser Fritz“ Anlage A zur Allgemeinen Vergabeunterlage – Formblätter für den Teilnahmeantrag

Eigenerklärung

(von allen Bewerbern / Bietern / allen Mitgliedern von Bewerber- bzw. Bietergemein- schaften)

Im Rahmen des Vergabeverfahrens:

„Planungsleistungen Energetische Sanierung „Künstlerzeche Unser Fritz“

Die nachfolgende Erklärung gebe/n ich/wir verbindlich ab (ggf. zugleich in Vertre- tung für die lt. Teilnahmeantrag / Angebot / Vertrag Vertretenen auch für diese):

Der / die Bewerber / Bieter / Auftragnehmer gehört / gehören nicht zu den in Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 23 der Ver- ordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 8. April 2022 zur Änderung der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren, genannten Personen, Organisationen oder Ein- richtungen.

Dazu gehören ebenfalls nicht die Unternehmen (Personen, Organisationen oder Einrich- tungen) im Sinne dieser Vorschrift, die am Auftrag als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises (soweit mehr als 10% des Auftragswertes auf betroffene Unternehmen entfallen) beteiligt sind.

Mir / uns ist bekannt, dass die vorstehende Vorschrift sowohl die Vergabe öffentlicher Aufträge oder Konzessionen als auch die weitere Erfüllung bereits abgeschlossener Ver- träge grundsätzlich verbietet. Ausgenommen von dem Verbot der weiteren Vertragser- füllung sind gem. Artikel 5 k) Absatz 4 der vorgenannten Verordnung (EU) Nr. 833/2014 bis zum 10. Oktober 2022 solche Verträge, die vor dem 9. April 2022 geschlossen wur- den.

Verboten sind nicht nur Auftragsvergaben an Unternehmen (Personen, Organisationen oder Einrichtungen) iSd Vorschrift, sondern auch eine Beteiligung solcher Unternehmen am Auftrag als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder im Zusammenhang mit der Erbrin- gung des Eignungsnachweises (soweit mehr als 10% des Auftragswertes auf betroffene Unternehmen entfallen).

Ort: Datum:

Stempel des Unternehmens und Unterschrift des Unternehmens

Name(n) des/der Unterzeichners/r in Blockschrift mit Angabe der Funktion im Unternehmen

[Seite 23]

Stadt Herne Planungsleistungen Energetische Sanierung „Künstlerzeche Unser Fritz“ Anlage A zur Allgemeinen Vergabeunterlage – Formblätter für den Teilnahmeantrag

Artikel 5k lautet wie folgt:

(1) Es ist verboten, öffentliche Aufträge oder Konzessionen, die in den Anwendungs- bereich der Richtlinien über die öffentliche Auftragsvergabe sowie unter Artikel 10 Absatz 1, Absatz 3, Absatz 6 Buchstaben a bis e, Absatz 8, Absatz 9 und Absatz 10 und die Artikel 11, 12, 13 und 14 der Richtlinie 2014/23/EU, unter die Artikel 7 und 8, Artikel 10 Buchstaben b bis f und h bis j der Richtlinie 2014/24/EU, unter Artikel 18, Artikel 21 Buchstaben b bis e und g bis i, Artikel 29 und Artikel 30 der Richtlinie 2014/25/EU und unter Artikel 13 Buchstaben a bis d, f bis h und j der Richtlinie 2009/81/EG fallen, an folgende Personen, Organisationen oder Einrich- tungen zu vergeben bzw. Verträge mit solchen Personen, Organisationen oder Einrichtungen weiterhin zu erfüllen:

a) russische Staatsangehörige oder in Russland niedergelassene natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen,

b) juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, deren Anteile zu über 50 % unmittelbar oder mittelbar von einer der unter Buchstabe a ge- nannten Organisationen gehalten werden, oder

c) natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, die im Namen oder auf Anweisung einer der unter Buchstabe a oder b ge- nannten Organisationen handeln,

auch solche, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt, Unterauf- tragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Sinne der Richtlinien über die öffentliche Auftragsvergabe in Anspruch genom- men werden.

(2) Abweichend von Absatz 1 können die zuständigen Behörden die Vergabe oder die Fortsetzung der Erfüllung von Verträgen genehmigen, die bestimmt sind für

a) den Betrieb ziviler nuklearer Kapazitäten, ihre Instandhaltung, ihre Stillle- gung, die Entsorgung ihrer radioaktiven Abfälle, ihre Versorgung mit und die Wiederaufbereitung von Brennelementen und die Weiterführung der Planung, des Baus und die Abnahmetests für die Indienststellung ziviler Atomanlagen und ihre Sicherheit sowie die Lieferung von Ausgangsstoffen zur Herstellung medizinischer Radioisotope und ähnlicher medizinischer Anwendungen, kritischer Technologien zur radiologischen Umweltüberwa- chung sowie für die zivile nukleare Zusammenarbeit, insbesondere im Be- reich Forschung und Entwicklung,

b) die zwischenstaatliche Zusammenarbeit bei Raumfahrtprogrammen,

c) die Bereitstellung unbedingt notwendiger Güter oder Dienstleistungen, wenn sie ausschließlich oder nur in ausreichender Menge von den in Ab- satz 1 genannten Personen bereitgestellt werden können,

d) die Tätigkeit der diplomatischen und konsularischen Vertretungen der Union und der Mitgliedstaaten in Russland, einschließlich Delegationen,

[Seite 24]

Stadt Herne Planungsleistungen Energetische Sanierung „Künstlerzeche Unser Fritz“ Anlage A zur Allgemeinen Vergabeunterlage – Formblätter für den Teilnahmeantrag

Botschaften und Missionen, oder internationaler Organisationen in Russ- land, die nach dem Völkerrecht Immunität genießen.

e) den Kauf, die Einfuhr oder die Beförderung von Erdgas und Erdöl, ein- schließlich raffinierter Erdölerzeugnisse, sowie von Titan, Aluminium, Kup- fer, Nickel, Palladium und Eisenerz aus oder durch Russland in die Union, oder

f) den Kauf, die Einfuhr oder die Beförderung von Kohle und anderen festen fossile Brennstoffen, die in Anhang XXII aufgeführt sind, bis 10. August 2022.

(3) Der betreffende Mitgliedstaat unterrichtet die anderen Mitgliedstaaten und die Kommission über jede nach diesem Artikel erteilte Genehmigung innerhalb von zwei Wochen nach deren Erteilung.

(4) Die Verbote gemäß Absatz 1 gelten nicht für die Erfüllung — bis zum 10. Oktober 2022 — von Verträgen, die vor dem 9. April 2022 geschlossen wurden.

[Seite 25]

Stadt Herne Planungsleistungen Energetische Sanierung „Künstlerzeche Unser Fritz“ Anlage A zur Allgemeinen Vergabeunterlage – Formblätter für den Teilnahmeantrag

LOS 1 Objektplanung (Gebäude und Innenräume)

2.) Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit (vgl. 5.1.9 der Auftragsbekanntmachung)

2.1 Angaben zu den Gesamtumsätzen

Der Bewerber / das Mitglied der Bietergemeinschaft hat in den letzten drei abgeschlos- senen Geschäftsjahren folgende Gesamtumsätze (Netto) erzielt (unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Aufträgen):

Sämtliche Leistungen (netto):

[Seite 26]

Kurzbezeichnung des Einzel- bewerbers / der Bewerberge- meinschaft:

LOS 1 Objektplanung (Gebäude und Innenräume)

2.) Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit (vgl. 5.1.9 der Auftragsbekanntmachung)

2.2. Berufs- und Betriebshaftpflichtversicherung:

Als Anlage ist eine Bestätigung des Bewerbers über das Bestehen einer Berufshaftpflichtversicherung für Sach- und Vermögensschäden mit den im Rahmen der Vergabeunterlagen genannten Deckungssummen vorzulegen. Der Nachweis kann durch eine Versicherungsbestätigung (Kopie) oder Bereitschaftserklärung eines Versicherungsgebers, im Auftrags- fall eine entsprechende Versicherung abzuschließen oder Eigenerklärung im Auftragsfall eine entsprechende Versiche- rung abzuschließen, erbracht werden.

Bei Bewerbung in Form einer Bewerber- oder Bietergemeinschaft ist für jedes Mitglied eine entsprechende Erklärung vorzulegen.

[Seite 27]

Kurzbezeichnung des Einzel- bewerbers / der Bewerberge- meinschaft:

LOS 1 Objektplanung (Gebäude und Innenräume)

3.) Technische und berufliche Leistungsfähigkeit

3.1 Angaben zur Qualifikation des für die Gesamtprojektleitung zuständigen Personals:

Hinweis: Der/die oben benannte Mitarbeiter/Mitarbeiterin ist zwingend im Rahmen der Erbringung der ausgeschriebenen Bauleis- tungen einzusetzen. Ein Austausch ist nur mit Zustimmung der Auftraggeberin möglich.

Der Nachweis über die Qualifikation und Berufserfahrung kann durch Zulassungsurkun- den, Lebensläufe, Darstellung der persönlich erbrachten Referenzleistungen und durch entsprechende Bescheinigungen über die berufliche Befähigung der für die Planungs- leistung verantwortlichen Personen erbracht werden.

[Seite 28]

Kurzbezeichnung des Einzel- bewerbers / der Bewerberge- meinschaft:

LOS 1 Objektplanung (Gebäude und Innenräume)

3.) Technische und berufliche Leistungsfähigkeit

3.1 Angaben zur Qualifikation des für die Objektplanung und Objektüberwa- chung (Gebäude, Innenräume) vorgesehenen Personals:

Hinweis: Der/die oben benannte Mitarbeiter/Mitarbeiterin ist zwingend im Rahmen der Erbringung der ausgeschriebenen Bauleis- tungen einzusetzen. Ein Austausch ist nur mit Zustimmung der Auftraggeberin möglich.

Der Nachweis über die Qualifikation und Berufserfahrung kann durch Zulassungsurkun- den, Lebensläufe, Darstellung der persönlich erbrachten Referenzleistungen und durch entsprechende Bescheinigungen über die berufliche Befähigung der für die Planungs- leistung verantwortlichen Personen erbracht werden.

[Seite 29]

Kurzbezeichnung des Einzel- bewerbers / der Bewerberge- meinschaft:

LOS 1 Objektplanung (Gebäude und Innenräume)

3.) Technische und berufliche Leistungsfähigkeit (vgl. 5.1.9 der Auftragsbekanntmachung)

3.2 Vergleichbare Referenzprojekte

Der Nachweis der Technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit kann durch Nennung und Darstellung von Referenzen über die Ausführung von Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind, erbracht werden.

Die als Referenz in Bezug genommenen Leistungen, müssen abgeschlossen sein.

Es ist anzugeben, inwiefern sich die Referenzen auf die in der Allgemeinen Vergabeun- terlage und der Auftragsbekanntmachung beschriebenen Leistungen bezieht.

[Seite 30]

Kurzbezeichnung des Einzel- bewerbers / der Bewerberge- meinschaft:

LOS 1 Objektplanung (Gebäude und Innenräume))

3.) Technische und berufliche Leistungsfähigkeit

3.2 Vergleichbare Referenzprojekte

_____. Referenzprojekt

[Seite 31]

Kurzbezeichnung des Einzel- bewerbers / der Bewerberge- meinschaft:

LOS 2 Fachplanung Technische Gebäudeausrüstung

2.) Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit (vgl. 5.1.9 der Auftragsbekanntmachung)

2.1 Angaben zu den Gesamtumsätzen

Der Bewerber / das Mitglied der Bietergemeinschaft hat in den letzten drei abgeschlos- senen Geschäftsjahren folgende Gesamtumsätze (Netto) erzielt (unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Aufträgen):

Sämtliche Leistungen (netto):

[Seite 32]

Kurzbezeichnung des Einzel- bewerbers / der Bewerberge- meinschaft:

LOS 2 Fachplanung Technische Gebäudeausrüstung

2.) Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit (vgl. 5.1.9 der Auftragsbekanntmachung)

2.2 Berufs- und Betriebshaftpflichtversicherung:

Als Anlage ist eine Bestätigung des Bewerbers über das Bestehen einer Berufshaftpflichtversicherung für Sach- und Vermögensschäden mit den im Rahmen der Vergabeunterlagen genannten Deckungssummen vorzulegen. Der Nachweis kann durch eine Versicherungsbestätigung (Kopie) oder Bereitschaftserklärung eines Versicherungsgebers, im Auftrags- fall eine entsprechende Versicherung abzuschließen oder Eigenerklärung im Auftragsfall eine entsprechende Versiche- rung abzuschließen, erbracht werden.

Bei Bewerbung in Form einer Bewerber- oder Bietergemeinschaft ist für jedes Mitglied eine entsprechende Erklärung vorzulegen.

[Seite 33]

Kurzbezeichnung des Einzel- bewerbers / der Bewerberge- meinschaft:

LOS 2 Fachplanung Technische Gebäudeausrüstung

3.) Technische und berufliche Leistungsfähigkeit (vgl. 5.1.9 der Auftragsbekanntmachung)

3.1 Angaben zur Qualifikation des für die Fachplanung (Technische Gebäude- ausrüstung, Elektrotechnik) vorgesehenen Personals:

Hinweis: Der/die oben benannte Mitarbeiter/Mitarbeiterin ist zwingend im Rahmen der Erbringung der ausgeschriebenen Bauleis- tungen einzusetzen. Ein Austausch ist nur mit Zustimmung der Auftraggeberin möglich.

Der Nachweis über die Qualifikation und Berufserfahrung kann durch Zulassungsurkun- den, Lebensläufe, Darstellung der persönlich erbrachten Referenzleistungen und durch entsprechende Bescheinigungen über die berufliche Befähigung der für die Planungs- leistung verantwortlichen Personen erbracht werden.

[Seite 34]

Kurzbezeichnung des Einzel- bewerbers / der Bewerberge- meinschaft:

LOS 2 Fachplanung Technische Gebäudeausrüstung

3.) Technische und berufliche Leistungsfähigkeit (vgl. 5.1.9 der Auftragsbekanntmachung)

3.1 Angaben zur Qualifikation des für die Fachplanung (Technische Gebäude- ausrüstung, Versorgungstechnik) vorgesehenen Personals:

Hinweis: Der/die oben benannte Mitarbeiter/Mitarbeiterin ist zwingend im Rahmen der Erbringung der ausgeschriebenen Bauleis- tungen einzusetzen. Ein Austausch ist nur mit Zustimmung der Auftraggeberin möglich.

Der Nachweis über die Qualifikation und Berufserfahrung kann durch Zulassungsurkun- den, Lebensläufe, Darstellung der persönlich erbrachten Referenzleistungen und durch entsprechende Bescheinigungen über die berufliche Befähigung der für die Planungs- leistung verantwortlichen Personen erbracht werden.

[Seite 35]

Kurzbezeichnung des Einzel- bewerbers / der Bewerberge- meinschaft:

LOS 2 Fachplanung Technische Gebäudeausrüstung

3.) Technische und berufliche Leistungsfähigkeit (vgl. 5.1.9 der Auftragsbekanntmachung)

3.2 Vergleichbare Referenzprojekte

Der Nachweis der Technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit kann durch Nennung und Darstellung von Referenzen über die Ausführung von Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind, erbracht werden.

Die als Referenz in Bezug genommenen Leistungen müssen abgeschlossen sein.

Es ist anzugeben, inwiefern sich die Referenzen auf die in der Allgemeinen Vergabeun- terlage und der Auftragsbekanntmachung beschriebenen Leistungen bezieht.

[Seite 36]

Kurzbezeichnung des Einzel- bewerbers / der Bewerberge- meinschaft:

LOS 2 Fachplanung Technische Gebäudeausrüstung

3.) Technische und berufliche Leistungsfähigkeit (vgl. 5.1.9 der Auftragsbekanntmachung)

3.2 Vergleichbare Referenzprojekte

_____. Referenzprojekt

[Seite 37]

Kurzbezeichnung des Einzel- bewerbers / der Bewerberge- meinschaft:

LOS 3 Fachplanung Tragwerksplanung und Bauphysik

2.) Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit (vgl. 5.1.9 der Auftragsbekanntmachung)

2.1 Angaben zu den Gesamtumsätzen

Der Bewerber / das Mitglied der Bietergemeinschaft hat in den letzten drei abgeschlos- senen Geschäftsjahren folgende Gesamtumsätze (Netto) erzielt (unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Aufträgen):

Sämtliche Leistungen (netto):

[Seite 38]

Kurzbezeichnung des Einzel- bewerbers / der Bewerberge- meinschaft:

LOS 3 Fachplanung Tragwerksplanung und Bauphysik

2.) Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit (vgl. 5.1.9 der Auftragsbekanntmachung)

2.2. Berufs- und Betriebshaftpflichtversicherung:

Als Anlage ist eine Bestätigung des Bewerbers über das Bestehen einer Berufshaftpflichtversicherung für Sach- und Vermögensschäden mit den im Rahmen der Vergabeunterlagen genannten Deckungssummen vorzulegen. Der Nachweis kann durch eine Versicherungsbestätigung (Kopie) oder Bereitschaftserklärung eines Versicherungsgebers, im Auftrags- fall eine entsprechende Versicherung abzuschließen oder Eigenerklärung im Auftragsfall eine entsprechende Versiche- rung abzuschließen, erbracht werden.

Bei Bewerbung in Form einer Bewerber- oder Bietergemeinschaft ist für jedes Mitglied eine entsprechende Erklärung vorzulegen.

[Seite 39]

Kurzbezeichnung des Einzel- bewerbers / der Bewerberge- meinschaft:

LOS 3 Fachplanung Tragwerksplanung und Bauphysik

3.) Technische und berufliche Leistungsfähigkeit (vgl. 5.1.9 der Auftragsbekanntmachung)

3.1 Angaben zur Qualifikation des für die Fachplanung Tragwerksplanung vorgesehenen Personals:

Hinweis: Der/die oben benannte Mitarbeiter/Mitarbeiterin ist zwingend im Rahmen der Erbringung der ausgeschriebenen Bauleis- tungen einzusetzen. Ein Austausch ist nur mit Zustimmung der Auftraggeberin möglich.

Der Nachweis über die Qualifikation und Berufserfahrung kann durch Zulassungsurkun- den, Lebensläufe, Darstellung der persönlich erbrachten Referenzleistungen und durch entsprechende Bescheinigungen über die berufliche Befähigung der für die Planungs- leistung verantwortlichen Personen erbracht werden.

[Seite 40]

Kurzbezeichnung des Einzel- bewerbers / der Bewerberge- meinschaft:

LOS 3 Fachplanung Tragwerksplanung und Bauphysik

3.) Technische und berufliche Leistungsfähigkeit (vgl. 5.1.9 der Auftragsbekanntmachung)

3.1 Angaben zur Qualifikation des für die Bauphysik vorgesehenen Perso- nals:

Hinweis: Der/die oben benannte Mitarbeiter/Mitarbeiterin ist zwingend im Rahmen der Erbringung der ausgeschriebenen Bauleis- tungen einzusetzen. Ein Austausch ist nur mit Zustimmung der Auftraggeberin möglich.

Der Nachweis über die Qualifikation und Berufserfahrung kann durch Zulassungsurkun- den, Lebensläufe, Darstellung der persönlich erbrachten Referenzleistungen und durch entsprechende Bescheinigungen über die berufliche Befähigung der für die Planungs- leistung verantwortlichen Personen erbracht werden.

[Seite 41]

Kurzbezeichnung des Einzel- bewerbers / der Bewerberge- meinschaft:

LOS 3 Fachplanung Tragwerksplanung und Bauphysik

3.) Technische und berufliche Leistungsfähigkeit (vgl. 5.1.9 der Auftragsbekanntmachung)

3.2 Vergleichbare Referenzprojekte

Der Nachweis der Technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit kann durch Nennung und Darstellung von Referenzen über die Ausführung von Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind, erbracht werden.

Die als Referenz in Bezug genommenen Leistungen, müssen abgeschlossen sein.

Es ist anzugeben, inwiefern sich die Referenzen auf die in der Allgemeinen Vergabeun- terlage und der Auftragsbekanntmachung beschriebenen Leistungen bezieht.

[Seite 42]

Kurzbezeichnung des Einzel- bewerbers / der Bewerberge- meinschaft:

LOS 3 Fachplanung Tragwerksplanung und Bauphysik

3.) Technische und berufliche Leistungsfähigkeit (vgl. 5.1.9 der Auftragsbekanntmachung)

3.2 Vergleichbare Referenzprojekte

_____. Referenzprojekt

[Seite 43]

Kurzbezeichnung des Einzel- bewerbers / der Bewerberge- meinschaft:

c) Vollständigkeitserklärung, Bestätigung

Wir erklären, dass die Teilnahmeunterlagen nach bestem Wissen und Gewissen wahr- heitsgemäß und vollständig ausgefüllt wurden. Uns ist bewusst, dass eine schuldhaft falsche oder unvollständige Abgabe der vorgenannten Erklärungen zu unserem Aus- schluss aus dem Vergabeverfahren und von der Auftragsvergabe führen kann. Uns ist ferner bekannt, dass dies auch zur fristlosen Kündigung eines etwaigen erteilten öffent- lichen Auftrages aus wichtigem Grund führen kann. Wir sind bereit, auf Anforderung des Auftraggebers die Angaben durch Nachweise oder in anderer geeigneter Form zu bele- gen.

Ort: Datum:

Stempel des Unternehmens und rechtsverbindliche Unterschrift des Bieters oder der Bietergemeinschaft

Name(n) des/der Unterzeichners/r (leserlich) mit Angabe der Funktion im Unternehmen