Name und Anschrift des Bewerbers
| Ort: | ||
| Datum: | ||
| Telefon: | ||
| Fax: | ||
| E-Mail: | ||
| Az.-Nr.: | ||
| Landesstraßenbaubehörde Sachsen-Anhalt | ||
| Regionalbereich Süd | ||
| Hasselbachstraße 6 | ||
| 39104 Magdeburg | ||
Liste der Projektverantwortlichen des AN
(vom Bewerber/Bieter auszufüllen)
Bezeichnung der Leistung:
| Projekt: | L 206, BW 0040, Alte Saalebrücke, Weißenfels, Ersatzneubau |
| Leistung: | LB Objektplanung Lph. 1, 2, 4; optional Lph. 3 und 6 LB Tragwerksplanung Lph. 1, 2; optional Lph. 3 und 6 |
Für die oben aufgeführte/n Planungsleistung/en werden von mir folgende Person/en als Projektverantwortlichen für die auszuführenden Leistungen/Teilleistungen benannt:
[ ] Koordinator der Gesamtmaßnahme
Für die Koordination der Gesamtmaßnahme und der anderen an der Planung fachlich Beteiligten wird von mir benannt:
Firma: Name:
E-Mail:
Straße: Telefon:
PLZ/Ort: Fax:
Und als Stellvertreter:
Firma: Name:
E-Mail:
Straße: Telefon:
PLZ/Ort: Fax:
[ ] Projektverantwortlicher für das Leistungsbild
Als Projektverantwortlicher für das Leistungsbild wird von mir benannt:
Firma: Name:
E-Mail:
Straße: Telefon:
PLZ/Ort: Fax:
Und als Stellvertreter:
Firma: Name:
E-Mail:
Straße: Telefon:
PLZ/Ort: Fax:
[ ] Projektverantwortlicher für das Leistungsbild
Als Projektverantwortlicher für das Leistungsbild wird von mir benannt:
Firma: Name:
E-Mail:
Straße: Telefon:
PLZ/Ort: Fax:
Und als Stellvertreter:
Firma: Name:
E-Mail:
Straße: Telefon:
PLZ/Ort: Fax:
[ ] Projektverantwortlicher für das Leistungsbild
Als Projektverantwortlicher für das Leistungsbild wird von mir benannt:
Firma: Name:
E-Mail:
Straße: Telefon:
PLZ/Ort: Fax:
Und als Stellvertreter:
Firma: Name:
E-Mail:
Straße: Telefon:
PLZ/Ort: Fax:
Mit freundlichen Grüßen
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(Ort) (Datum) (Stempel und Unterschrift)
(Vor- und Nachname des Bevollmächtigten in Druckbuchstaben)