Referenz Nr.: [Nummern 1-3 werden gewertet]
| Anlage 3: Zur Einreichung bei der Vergabestelle! |
| Referenzbogen |
(Dieses Formblatt kann entsprechend der Anzahl der Referenzen vom Bewerber mehrfach verwendet werden)
| Referenzdate | Eintragung Bieter |
| Auftraggeber (mit Adresse): | |
| Ansprechpartner beim Auftraggeber (mit Telefonnummer): | |
| Leistungszeitraum/Vertragszeitraum: | |
| Gebäudeart: | |
| Projektbezeichnung | |
| Auftragsvolumen - anrechenbare Kosten (KG 200-700) netto | |
| Ausführungszeitraum (von …. bis …) (Leistungsende LPh. 8 darf nicht vor dem 01.01.2018 liegen) | |
| abgeschlossene Leistungsphasen im Projekt | |
| Honorarzone |
| Beteiligt als [ ] Hauptauftragnehmer [ ] Nachunternehmer/Eignungsleihgeber [ ] Mitglied einer Bietergemeinschaft | Leistungserbringung in einem / einer [ ] Katastrophenschutzverband [ ] öffentliche Verwaltung [ ] |
| Beschreibung Bauvorhaben (Kurzbeschreibung, incl. Angaben zur Nutzung) |
| stichwortartige Benennung des mit eigenem Personal ausgeführten Leistungsumfangs bzw. Beschreibung des wesentlichen Leistungsinhalts Klicken Sie hier, um Text einzugeben. [x] (zugelassen sind pro Referenz neben diesem Referenzbogen max. zwei DIN A4-Seiten oder Zeichnungen) |
| Das referenzierte Projekt wird zum Nachweis folgender Mindestanforderung(en) eingereicht: | |
| [ ] | BGF 700 m² oder größer |
| [ ] | Baukosten (KG 300+400) mind. 1,7 Mio. € netto |
Zusätzliche Spezifika der Referenz bitte
jeweils ankreuzen bzw. erläutern!
| Eintrag | Was zeichnet die Referenz aus? (zutreffendes Markieren) | Punkte | ||
| Ja | Nein | |||
| [die mit * gekennzeichneten Felder werden nach der Erwartungshaltung (siehe Ende dieses Bogens) bewertet] | ||||
| 1 | [ ] | [ ] | Spezifische Erfahrung mit dem Neubau, der Erweiterung oder dem Wiederaufbau von Feuerwehrgerätehäusern nach DIN 14092 „Feuerwehrhäuser“ oder vergleichbaren Sonderbauten mit einsatzbezogenen Anforderungen (z. B. Fahrzeughallen mit Alarmhof, Schleusen-/Umkleidekonzept). | Max. 20* |
| Bitte beschreiben Sie die Ihrerseits in der Referenz erbrachten Leistungen: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. | ||||
| 2 | [ ] | [ ] | Neubau, Erweiterung oder Wiederaufbau eines Gebäudes auf einem baulich nicht erweiterbaren Bestandsgrundstück ohne verfügbare Standortalternative, bei dem die Grundstückserschließung an bestehende bauplanungsrechtliche Restriktionen (z. B. Ein- und Ausfahrtbeschränkungen) angepasst oder hierfür eine Ausnahme-/Befreiungslösung erwirkt werden musste. | Max. 30* |
| Bitte beschreiben Sie die Ihrerseits in der Referenz erbrachten Leistungen im Hinblick auf die Grundstücks- und Erschließungssituation: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. | ||||
| 3 | [ ] | [ ] | Erfahrung mit Baumaßnahmen unter vergleichbaren bauplanungsrechtlichen Rahmenbedingungen, insbesondere mit Umsetzung von Satteldach- oder PV-/Gründach-Auflagen bei Flachdächern. | Max. 20 |
| Bitte beschreiben Sie die Ihrerseits in der Referenz enthaltene Erfahrung: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. | ||||
| 4 | [ ] | [ ] | Erfahrung mit Baumaßnahmen in einem festgesetzten Dorfgebiet (MD) oder vergleichbaren Gebiet | Max. 20* |
| Bitte beschreiben Sie die Ihrerseits in der Referenz enthaltene Erfahrung: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. | ||||
| 5 | [ ] | [ ] | Proaktive Kostensteuerung | Max. 10* |
| Bitte beschreiben Sie die Ihrerseits erbrachten Leistungen und eingesetzten Tools bei der Proaktiven Kostensteuerung (soweit durchgeführt): Klicken Sie hier, um Text einzugeben. | ||||
| 6 | Fachliche Komplexität in der Planung | Max. 30* | ||
| Bitte beschreiben Sie die Ihrerseits in der Referenz enthaltene Komplexität in Bezug auf die jeweils erbrachte Planungsleistung: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. | ||||
| 7 | Beschreiben Sie kurz, in welchem Umfang spezielle Projektleistungen durch Nach-, Subunternehmer und/ oder freie Mitarbeiter erbracht worden sind. Kennzeichnen Sie die prozentuale Quote der Leistungen, die durch Nach-, Subunternehmer erbracht worden sind, in Bezug zum gesamten Projektleistungsumfang: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. | Max. 20 | ||
| [ ] | [ ] | Mehr als 50% Eigenleistung (Rest Nach-/ Subunternehmer) | 5 | |
| [ ] | [ ] | Mehr als 70% Eigenleistung (Rest Nach-/ Subunternehmer) | 10 | |
| [ ] | [ ] | Mehr als 90% Eigenleistung (Rest Nach-/ Subunternehmer) | 15 | |
| [ ] | [ ] | 100% Eigenleistung (keine Nach-/ Subunternehmer) | 20 | |
| Gesamtpunkte | 150 |
| Erwartungshaltung für die Bewertung | ||
| Punktzahl multipliziert mit max. 0,3 | Punktzahl multipliziert mit min. 0,4 und max. 0,7 | Punktzahl multipliziert mit min. 0,8 und max. 1,0 |
| Geringe Übereinstimmung der Projektreferenz mit dem Ausschreibungsgegenstand. | Ausreichende Übereinstimmung der Projektreferenz mit dem Ausschreibungsgegenstand. | Hohe Übereinstimmung der Projektreferenz mit dem Ausschreibungsgegenstand. |
Der Ausschreibungsgegenstand und damit die Vergleichbarkeit wird durch die Vergabeunterlage und die Anlage 1 (HOAI-Leistungsverzeichnis) bestimmt.
| Ort, Datum | Name / Unterschrift in Textform | |
| Ist * bei einem elektronisch übermittelten Teilnahmeantrag/Angebot in Textform der Name der natürlichen Person, die die Erklärung abgibt, nicht angegeben, * ein(e) schriftliche(r) Teilnahmeantrag / Erklärung an dieser Stelle nicht unterschrieben oder * ein(e) elektronischer Teilnahmeantrag / Erklärung, der/die signiert werden muss, nicht wie vorgegeben signiert, ist die Erklärung unzulässig und das Angebot/der Teilnahmeantrag Ihres Unternehmens wird nach Prüfung der Umstände voraussichtlich ausgeschlossen. |