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Stadt Blaustein – VgV-Auswahlverfahren Erweiterung Grundschule Blaustein / Arnegg

Bewerbungsformblatt

A	uslober	V	erfahrensbetreuung
S	tadt Blaustein	W	üstenrot Haus- und Städtebau GmbH
H M 8	err Bürgermeister Kayser	Herr Alexander Werner Hohenzollernstraße 12 – 14 71638 Ludwigsburg	err Alexander Werner
	arktplatz 2		ohenzollernstraße 12 – 14
	9134 Blaustein		1638 Ludwigsburg

Bewerberin / Bewerber

	Bezeichnung:
	Name:
	Straße:
	PLZ:
	Ort:

Projekt Stadt Blaustein – VgV-Auswahlverfahren Erweiterung Grundschule Blaustein / Arnegg

Leistung

Architektenleistungen nach § 34 HOAI – Lph 3-8 Leistungen nach § 51 HOAI (Tragwerksplanung) – Lph 1-6 Leistungen nach § 55 HOAI (Elektro) – Lph 1-8 Leistungen nach § 55 HOAI (HLS) – Lph 1-8

Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit bewerbe ich mich / bewerben wir uns um die Teilnahme am oben genannten Vergabe- verfahren. Nachstehend erhalten Sie die geforderten Angaben und Erklärungen.

Angaben zur Bewerberin / zum Bewerber

	Name / Firma	:
	Anschrift:
	Telefon:
	E-Mail:
	Rechtsform (z. B. freiberufliche Architektin oder Architekt, GbR, GmbH, AG):
	Bevollmächtigte Vertreterin / bevollmächtigter Vertreter (bei GmbH, AG und Arbeitsgemeinschaften):

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Ausschlussgründe

	Liegen Ausschlussgründe nach §§ 123, 124 GWB vor?
	Nein
	Ja1, folgende:

Wirtschaftliche Verknüpfung nach § 47 Abs. 1 VgV

	Erklärung, ob und auf welche Art wirtschaftliche Verknüpfungen mit anderen Unternehmen
	bestehen:
	Nein
	Ja, auf folgende Art:

Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung der vorgesehenen Projektleiterin / des vorgesehenen Projektleiters

	Vor- und Zuname:
	Berufsbezeichnung / Qualifikation:

Verpflichtung

Hiermit erkläre ich die Bereitschaft zur Verpflichtung nach dem Verpflichtungsgesetz.

Erklärung nach § 6 VgV

Ich erkläre, dass diese Leistungen unabhängig von Ausführungs- und Lieferinteressen nach § 6 VgV erfolgt.

Vorlage von Nachweisen

	Bei juristischen Personen			Aktueller Auszug aus Handelsregister liegt bei
	Bei Partnerschaften			Aktueller Auszug aus Partnerschaftsregister liegt bei

1 Maßnahmen der Bewerberin oder des Bewerbers zur Selbstreinigung nach § 125 GWB sind als gesonderte Er- klärung mit diesem Bewerbungsformblatt einzureichen.

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Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit a) Erklärung über Gesamtumsatz (brutto) in den letzten 3 Geschäftsjahren; mindestens 150.000 EUR (brutto) pro Jahr:

			2020			2021			2022
Umsatz in EUR (brutto)

b) Ich erkläre, dass eine Berufs- oder Betriebshaftpflichtversicherung mit den nachfolgend genannten Deckungssummen vorliegt bzw. vor Vertragsschluss besteht:

Versicherungssumme:	• Personenschäden 5.000.000,00 EUR
	• Sach- / Vermögensschäden 2.000.000,00 EUR

Technische und berufliche Leistungsfähigkeit a) Erfahrungen des Projektleiters / -bearbeiters (max. 5 Punkte):

		Projektleiter			Stellvertreter
Name
Qualifikation
Berufserfah-
rung
(Max. 2 Punkte)
Projektleiter
1 P >= 5 Jahre,
Projektbearbeiter
jeweils
0,5 P >= 5 Jahre,
Zeugnis-
nachweis
Persönliche	n
Referenzen
Max. 3 Referenze
1 P = sehr gut
vergleichbar

Die Leistungsfähigkeit der Projektbearbeiter, bei unterschiedlichen Personen, wird gemittelt beurteilt.

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b) Vorlage von drei Referenzen (max. 5 Punkte je Referenz):

				Referenz 1			Referenz 2			Referenz 3
	Name
	Projektbeschreibung
	1 P = vergleichbar
	2 P = gut vergleichbar
	3 P = sehr gut vergleichbar
	Nettobaukosten
	(KG 300 + 400)
	min. 1,5 Mio. €
	1 P = > 2,5 Mio. €
	Auftraggeber
	1 P = öffentlicher AG
	Leistungszeitraum
	(ab einschließlich 2016)
	KO-Kriterium
	Leistungsphasen
	LP 1-8 KO-Kriterium
	Objektdatenblatt
	(eine DIN A4-Seite)

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c) Personelle Ausstattung: Erklärung über die durchschnittliche Anzahl der festangestellten Mitarbeiter für entsprechende Dienstleistungen in den letzten 3 Geschäftsjahren (max. 3 Punkte):

				Anzahl		Anzahl techn. Zeichner 1 P > = 2			Anzahl Sonstige
				Architekten
				1 P = 2
				2 P > = 3
	Geschäftsjahr 2020
	Geschäftsjahr 2021
	Geschäftsjahr 2022

d) Erklärung über welche Ausstattung (Geräte und technische Ausrüstung (Hard- und Soft- ware), fachspezifische Software, sonstige Geräte) der Bewerber verfügt. Der elektroni- sche Austausch von Daten (dwg, dxf, GAEB) grafischer und sonstiger Dateien in digitaler Form muss gewährleistet sein (max. 2 Punkte):

	Hardware
	1 P > = 3 PC
	Software
	1P = Sicherung
	Sonstiges

e) Unteraufträge

	Die Erteilung von Unteraufträgen ist vorgesehen:
	Ja
	Nein
	Angabe des Auftragsanteils, für den Unteraufträge erteilt werden sollen:

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Mit meiner / unserer Unterschrift versichere ich / versichern wir die Richtigkeit der Angaben.

Ort Datum Unterschrift Person des Erklärenden

Allgemeine Hinweise zum Verfahren

• Das vollständig ausgefüllte Bewerbungsformblatt ist mit den geforderten Angaben, Erklä- rungen und Nachweisen zwingend innerhalb der Bewerbungsfrist elektronisch bei der un- ter 2.2 der Wettbewerbsbekanntmachung genannten Anschrift einzureichen. Fehlende Bewerbungsunterlagen werden nicht nachgefordert.

• Bewerbungen, welche die vorgenannten Anforderungen nicht erfüllen, werden von der Wertung ausgeschlossen.

• Es sind nur die geforderten Unterlagen einzureichen. Darüber hinaus gehende oder ab- weichend eingereichte Unterlagen werden bei der Wertung nicht berücksichtigt.

• Der Auftraggeber behält sich vor, Belege für die abgegebenen Erklärungen anzufordern.

Anlage 2 - Bewerbungsformblatt Erweiterung Grundschule Arnegg.pdf

Bewerbungsformblatt