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HVA F-StB Eigenerklärung zur Eignung
Name und Anschrift des Bewerbers
Ort: Datum: Telefon: Fax: E-Mail: Az.-Nr.:
Eigenerklärung zur Eignung
(vom Bewerber/Bieter bzw. Mitglied der Bewerber-/Bietergemeinschaft und ggf. von seinen Nachunternehmern / Unterauftragnehmern soweit diese keine EEE abgeben wollen, auszufüllen)
Bezeichnung der Leistung:
| Bezugshinweis: Zu Punkt 7 der Aufforderung zum Teilnahmewettbewerb [§ 45 (4) Nr. 2. VgV] | |
|---|---|
| Angaben zum Nachweis einer Berufshaftpflicht- versicherung | Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir im Auftragsfall eine Berufshaft- pflichtversicherung gemäß Nr. 2 der Vertragsbedingungen mit einer Deckungssumme für Personenschäden in Höhe von Mio € und für sonstige Schäden (Sach- und Vermögensschäden) in Höhe von Mio € abschließen werde(n). Eine entsprechende Zusicherung der Versicherung bzw. ein entsprechender Versicherungsnachweis ist als Anlage beigefügt. |
| Bezugshinweis: Zu Punkt 7 der Aufforderung zum Teilnahmewettbewerb [§ 45 (4) Nr. 4 VgV] | |||
|---|---|---|---|
| Jahr | Gesamtumsatz | Umsatz im Tätigkeitsbe- reich des Auftrags | |
| Erklärung über den Gesamtumsatz des Bewerbers und seinen Umsatz im Tätigkeitsbereich des Auf- trags in den letzten drei Geschäftsjahren (brutto). | € | € | |
| € | € | ||
| € | € |
Bezugshinweis: Zu Punkt 7 der Aufforderung zum Teilnahmewettbewerb [§ 46 (3) Nr. 1 VgV] Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten drei Geschäftsjahren Leistungen erbracht habe(n), die mit der zu verge- benden Leistung vergleichbar sind. Falls mein(e)/unser(e) Bewerbung/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich /werden wir für die unten genannten Leistungen erläuternde Angaben einschließlich einer Bestätigung durch den Auf- traggeber, dass die Leistungen auftragsgemäß erbracht wurden, auf gesondertes Verlangen vorlegen.
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Referenz: Bezeichnung der Leistung, des Auftragswertes und des Auftraggebers:
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Referenz: Bezeichnung der Leistung, des Auftragswertes und des Auftraggebers:
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Referenz: Bezeichnung der Leistung, des Auftragswertes und des Auftraggebers:
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Es können auch mehr als drei Referenzen angegeben werden, diese sind dann auf gesonderter Anlage vorzunehmen.
| Bezugshinweis: Zu Punkt 7 der Aufforderung zu Teilnahmewettbewerb [§ 46 (3) Nr. 8 VgV] | |
|---|---|
| Die Anzahl der in den letzten drei abgeschlosse- nen Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich be- schäftigten Arbeitskräfte, gegliedert nach Berufs- bzw. Lohngruppen mit extra ausgewiesenen Füh- rungskräfte, ggf. auf gesonderter Anlage darstel- len. | 1.Jahr |
| 2.Jahr | |
| 3.Jahr |
| Bezugshinweis: Zu Punkt 7 der Aufforderung zu Teilnahmewettbewerb [§ 44 (1) VgV] | |||
|---|---|---|---|
| Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes oder Wohnsitzes | Ich bin / Wir sind eingetragen im Handelsregister | ||
| unter der Nummer: | |||
| beim Amtsgericht: | |||
| Ich bin / Wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregi- ster verpflichtet. | |||
| Ich gehöre / Wir gehören zu | |||
| freiberuflichen Ingenieuren freiberuflichen Architekten Ingenieur- und Architektenkammer zugelassenen Prüfingenieuren |
| Bezugshinweis: § 124 (1) Nr. 2 GWB | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ja Nein | |||||||
| Angabe, ob ein Insolvenzverfahren oder ein ver- gleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren eröff- net oder die Eröffnung beantragt worden ist oder der Antrag mangels Masse abgelehnt oder ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde | Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde bean- tragt. | ||||||
| Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde eröffnet. | |||||||
| Ein Antrag auf Eröffnung eines Insolvenzver- fahrens oder eines vergleichbaren gesetzlich geregelten Verfahrens wurde mangels Masse abgelehnt. | |||||||
| Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt. | |||||||
| Falls ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde, werde(n) ich/wir ihn auf Verlangen vorlegen. | |||||||
| Angabe, ob sich das Unternehmen in Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat. | Mein/Unser Unternehmen befindet sich in Liquidation oder hat seine Tätigkeit eingestellt. |
| Bezugshinweis: Ausschlussgründe gemäß § 123 (1) GWB, § 123 (4) Nr. 1 GWB sowie § 124 (2) GWB | |
|---|---|
| Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfeh- lung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt | Ich erkläre / Wir erklären, dass für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 GWB vorliegen bzw. bei nationa- len Vergabeverfahren keine schweren Verfehlungen vorliegen, die meine/ unsere Zuverlässigkeit in Frage stellen. Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht – gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 Schwarzarbeitsbekämpfungs- gesetz oder – gem. § 21 Abs. 1 Arbeitnehmerentsendegesetz oder – gem. § 19 Mindestlohngesetz mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer |
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| Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind. | |
|---|---|
| Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber von den Bewerbern, welche zur Angebotsabgabe aufgefordert werden sollen bzw. von dem Bieter, dessen Angebot beauftragt werden soll, einen Auszug aus dem Ge- werbezentralregister gem. § 150a GewO beim Bundesamt für Justiz anfordern. |
| Bezugshinweis: § 123 (4) Nr. 1 GWB | |
|---|---|
| Angaben, dass die Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur ge- setzlichen Sozialversicherung ordnungsgemäß erfüllt ist, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterliegen | Ich erkläre / Wir erklären, dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Bei- tragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. |
Bezugshinweis: § 125 GWB Ich erkläre/wir erklären, dass zwar für mein/unser Unternehmen Ausschlussgründe gemäß vorstehender Regelun- gen vorliegen, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde.
Der Auftraggeber wird von den Bewerbern, welche zur Angebotsabgabe aufgefordert werden sollen bzw. von dem Bie- ter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, Nachweise hinsichtlich einer eventuell durchgeführten Selbst- reinigung anfordern.
| Bezugshinweis: Zu Punkt 7 der Aufforderung zum Teilnahmewettbewerb [§ 46 (3) Nr. 9 VgV] | |
|---|---|
| Angaben zur Ausstattung, Geräte und technischer Ausrüstung über die der Bewerber zur Erfüllung der Dienstleistung verfügt (inkl. verwendete Hardware und Software) | Die nötigen Erklärungen mache(n) ich/wir in einer gesonderten Anlage |
| Bezugshinweis: Zu Punkt 7 der Aufforderung zum Teilnahmewettbewerb [§ 46 (3) Nr. 3 VgV] | |
|---|---|
| Angaben zu Maßnahmen des Bewerbers zur Ge- währleistung der Qualität | Die nötigen Erklärungen mache(n) ich/wir in einer gesonderten Anlage |
| Bezugshinweis: zu Punkt 7 der Aufforderung zum Teilnahmewettbewerb [§ 46 (3) Nr. 2 und Nr. 6 VgV] | |
|---|---|
| Angabe zu den Personen, die die Leistung tatsächlich erbringen bzw. zu den Führungskräften des Unternehmens | |
| Namen der Personen mit Funktion (auch technische Leitung) | Berufliche Qualifikation |
Entsprechende Nachweise in Form von Studiennachweisen oder sonstigen Bescheinigungen bzw. Angaben wie Berufserfahrung und ausgeübten Tätigkeiten zu den Personen sind auf einer gesonderten Anlage mit dem Teilnahme- antrag bzw. Angebot einzureichen.
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Anlagen:
Mit freundlichen Grüßen
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